Arkiv för januari, 2020

HbA1c och hjärtsjukdom hos diabetiker typ 2

Publicerat: 2020-01-28 i Okategoriserade
0

Hjärtat och dess funktion är avgörande för våra liv. Det pumpar runt blodet i kroppen och är själv beroende av att dess kärl försörjer det med näringsämnen, syre och borttransport av ‘avfall‘. Om något fallerar annat än under kort tid kan koldioxidöverskott och syrebrist orsaka olika grader av vävnadsskador.

This cohort study included 888 patients with type 2 diabetes and multivessel CAD in the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS) Registry of the Heart Institute of the University of São Paulo from January 2003 to December 2007. Data were analyzed from January 15, 2018, to October 15, 2019.

MAIN OUTCOMES AND MEASURES The combined outcome of all-cause mortality, myocardial infarction, and ischemic stroke.

Källa: Association of Longitudinal Values of Glycated Hemoglobin With Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2759127

Dessa händelser kan bero på ett antal olika faktorer men studien söker efter associationer till HbA1c (ofta men felaktigt kallat ‘långtidsblodsocker’) hos diabetiker typ 2.

HbA1c mäter glykering (‘försockring’) av ett blodprotein. Det sänker förmågan till transport av koldioxid och syre. Då blodet transporterar monosackarider som glukos, fruktos och galaktos så sker glykering hos alla, även förment ‘friska’. Diabetiker, främst de med suboptimal blodsockerkontroll, avviker genom att glykeringen är av större omfattning.

Diabetes finns i flera olika grundformer samt kombinationer. Här studerar man diabetes typ 2 som innebär att celler inte reagerar normalt på insulin och därför inte tar upp blodsockret i tillräcklig omfattning, vilket ökar förekomsten av glykerade blodproteiner. [2]

After adjusting for baseline factors (ie, age, sex, 2-vessel or 3-vessel CAD, initial CAD treatments, ejection fraction, and creatinine and low-density lipoprotein cholesterol levels), a 1-point increase in the longitudinal value of HbA1c was associated with a 22% higher risk of the combined end point (hazard ratio, 1.22; 95% CI, 1.12-1.35; P < .001).

Här används ett annat mått än i Sverige vilket gör att ‘1-point’ syftar på enstaka procentenheter.

CONCLUSIONS AND RELEVANCE Longitudinal increase of HbA1c was independently associated with higher rates of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes and multivessel CAD.

Givet studiens utfall drar man slutsatsen att ett förhöjt HbA1c är entydigt associerat till diabetes typ 2 och händelser med kärl i hjärta.

Studien går igenom ett antal faktorer som kan förklara utfallet men jag saknar djupare resonemang runt hur patienterna når sina HbA1c.

Man kan sänka den uppmätta blodsockernivån på i huvudsak två sätt:

  • En mathållning med liten andel som resulterar i monosackarider som glykerar. Kort sagt LCHF.
  • Medicinering som hämmar kroppens eget utsläpp av glukos från leverförrådet samt minskar upptag av glukos i tunntarmen och släpper det vidare ‘neråt’. Typexemplet är Metformin.
  • Medicinering som ‘piskar’ bukspottkörtelns betaceller att producera mer insulin. Målet är att förmå ohörsamma celler att ‘lyssna’ på starkare signaler. Det kan fungera en tid men till slut orkar betacellerna allt mindre och ger upp, kallat betacellsvikt.
  • Medicinering med insulin, vanligt när läkare, dietister och patienter inte inser kostens betydelse. Insulininjektioner är oundvikligt efter betacellsvikt.

En logisk följd av ökat insulin, oavsett hur, är att fettcellerna ‘tar sitt ansvar’ för det förhöjda blodsockret, drar i sig energiöverskottet i form av fett. Ungefär 4/5 av diabetiker typ 2 är därför överviktiga eller feta, många redan när de får diagnosen.

Studien sammanställdes 2018 – 2019 baserat på data från 2003 – 2007, förmodligen inte samlade med fokus på framtida analys. Detta kan vara orsaken till att uppgifter om kost och typ av medicinering saknas. Två kolumner statistiska data i Tabell 2 (nedan) saknas i stort sett. Raden ‘Male sex’ har säkert en seriös mening men… :)

The results showed that a 1-point increase in HbA1c values was independently associated with a 22% increase in the risk of the combined end point of death, MI, orischemic stroke. Thus, this study suggested that higher HbA1c values were associated with clinical events even after adjusting for important baseline clinical factors, such as age, ejection fraction, and initial CAD therapies.

Ökning av HbA1c är entydigt associerat till de hårda ändpunkter som nämns.

Although all patients underwent rigorous control of HbA1c during follow-up, performed by the same group of physicians using similar treatment strategies, it is possible that the patients with higher fluctuations of glycemia and, consequently, of HbA1c had more severe diabetes, less pancreatic reserve, and, thus, more difficulty controlling glycemia. Moreover, it is also possible this group of patients had lower adherence to the treatment.

Här tas invändningar upp som jag redan berört:

  • ‘…physicians using similar treatment strategies…’ (…gör som man alltid gjort…)
  • Patienter med suboptimal blodsockerkontroll får större variation och därför sämre HbA1c (Kortvariga höga blodsocker trumfar långvariga låga)
  • Sämre följsamhet till (ev.verksam) behandling kan inte uteslutas.

Additionally, among other alterations associated with hypoglycemia, these episodes have been associated with electrocardiographic signs of myocardial ischemia,(22) disarrangements in ventricular repolarization,(23) and arrhythmias24 and may possibly trigger myocardial injury and the release of cardiac biomarkers, such as troponin.(9) These pathological disorders might explain the association of HbA1c variation with higher rates of cardiac events.

Siffrorna hänvisar till referenser i studien.

A 2013 Italian study(13) also showed that HbA1c variability was more strongly associated with all-cause mortality than mean HbA1c values in a general population of patients with type 2 diabetes. On the other hand, a 2018 analysis(14) of patients in the Veterans Affairs Diabetes Trial found that glucose variability but not HbA1c variability was associated with cardiovascular disease.

Svajigt blodsocker resulterar i högre HbA1c och varierande HbA1c skvallrar om att patienten inte har optimal kontroll på sin diabetes. Om det beror på patientens vilja/förmåga eller läkares och dietisters bristande råd och dåd är en fråga att utreda.

I slutet av studien finns ett avsnitt om dess begränsningar men även följande som borde ha en mer framträdande plats:

This study suggests that the control of glycemia and, consequently, HbA1c should focus not only on achieving strict, isolated levels but also on minimizing variation over time. Especially in this population with multivessel CAD, in which control of diabetes might influence the occurrence of cardiac events, avoiding variation of HbA1c levels could have the potential to lower cardiovascular risk during a long-term follow-up period.

Detta inlägg finns även på bloggen Ur min synvinkel där jag funderar om annat. https://urminsynvinkel.wordpress.com/2020/01/28/hba1c-och-hjartsjukdom-hos-diabetiker-typ-2/

[1] En glykering kan (normalt?) inte ‘oglykeras’, den består så länge som proteinet det är bundet till finns kvar. Blodkroppar ersätts när deras ‘bäst-före-datum’ passerats, inte i huvudsak på grund av dålig funktion. Höga blodsocker ökar glykeringen direkt men låga sänker inte i motsvarande omfattning.

[2] Alla kroppens proteiner som är i kontakt med blodet glykeras, inte bara blodets. En glukosmolekyl på ett protein fungerar på omgivningen som en halvtorr fläck av saft på ett golv, det klibbar.