Arkiv för kategori ‘randomiserad’

Några stora media kommentarer de obekväma fakta om vegetabiliska fleromättade fetter som jag skrev om igår.

Reuters

ReutersIs vegetable oil really good for you?

The Washington PostThe Washington PostThis study 40 years ago could have reshaped the American diet. But it was never fully published.

Medical News Today

Medical News TodayPolyunsaturated or saturated fat? Old data, new conclusions

Annonser

När ”kolesterol” hamnade i fokus rådde inga tvivel om att där fanns svaret på det långa livets gåta. Studier gjordes där målet var att hamra in kunskapen i såväl vården som hos allmänheten. Man satsade stora pengar i experiment som med de bästa avsikter designades för att eliminera tvivel om behandlingens positiva verkan och hur den skulle utföras.

En sådan var Minnesota Coronary Experiment som pågick under åren 1968 – 1973.

The MCE (1968-73) is a double blind randomized controlled trial designed to test whether replacement of saturated fat with vegetable oil rich in linoleic acid reduces coronary heart disease and death by lowering serum cholesterol. Recovered MCE unpublished documents and raw data were analyzed according to hypotheses prespecified by original investigators.

Min tolkning: MCE är en dubbelblind, kontrollerad och randomiserad studie avsedd att studera om man kan minska hjärtsjukdom och död genom att ersätta mättade fetter med vegetabiliska fetter rika på linolsyra (en 0mega-6-fettsyra med 18 kol) genom att sänka ”kolesterol”*. Återfunna och opublicerade dokument och rådata analyserades efter de ursprungliga hypoteserna.

Källa: Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73) BMJ – Open Access

För att studien snabbt skall nå statistiskt säkerställda nivåer görs den med noggrann övervakning och kontroll: Deltagarna kommer från en vårdinrättning (nursing home) och sex mentalsjukhus i Minnesota.

Unpublished documents with completed analyses for the randomized cohort of 9423 women and men aged 20-97; longitudinal data on serum cholesterol for the 2355 participants exposed to the study diets for a year or more; 149 completed autopsy files.

Min tolkning: Data återfanns i opublicerade dokument för 9423 personer i åldrarna 20-97 år. Data för ”kolesterol” över tid fanns för 2355 deltagare som utsattes för experimentkosten under ett år eller mer. Till det kom 149 fullständiga obduktionsprotokoll.

Serum cholesterol lowering diet that replaced saturated fat with linoleic acid (from corn oil and corn oil polyunsaturated margarine). Control diet was high in saturated fat from animal fats, common margarines, and shortenings.

Min tolkning: En ”kolesterolsänkande” kost med linolsyra från majsolja samt margarin. Kontrollgruppen fick animaliskt fett rikt på mättat fett, ”vanligt”(?) margarin samt shortenings**.

Sänkningen av ”kolesterolet” var tydlig om ändå inte uppseendeväckande.

The intervention group had significant reduction in serum cholesterol compared with controls (mean change from baseline −13.8% v −1.0%; P<0.001).

Min tolkning: Interventionsgruppen (där man förändrade kosten) hade en statistiskt säkerställd minskning från utgångsvärdet med -13,8% jämfört med kontrollgruppens -1,0%. (P<0,001 betyder att utfallet bara hade 1 chans på 1000 att vara slumpmässigt)

Så redovisar man utfallet som hälsa/ohälsa.

Kaplan Meier graphs showed no mortality benefit for the intervention group in the full randomized cohort or for any prespecified subgroup. There was a 22% higher risk of death for each 30 mg/dL (0.78 mmol/L) reduction in serum cholesterol in covariate adjusted Cox regression models (hazard ratio 1.22, 95% confidence interval 1.14 to 1.32; P<0.001).

Min tolkning: Grafer visade inga överlevnadsfördelar i interventionsgruppen som helhet, inte heller i någon förutbestämd subgrupp. Risken för död ökade med 22% för varje 0,78 mmol/L sänkning av ”kolesterol”. Risken var 1,22 med 95% av mätvärdena inom intervallet 1,14 till 1,32, P<0,001.

Available evidence from randomized controlled trials shows that replacement of saturated fat in the diet with linoleic acid effectively lowers serum cholesterol but does not support the hypothesis that this translates to a lower risk of death from coronary heart disease or all causes.

Min tolkning: Tillgängliga utfall från randomiserade och kontrollerade (ej observationsstudier!) visar att när linolsyra (en fleromättad omega-6-fettsyra med 18 kol) ersätter mättade fetter så sjunker ”kolesterolvärdet”, men stöder ej hypotesen att detta medför en lägre risk för vare sig död i hjärtsjukdom eller död oavsett orsak.

Findings from the Minnesota Coronary Experiment add to growing evidence that incomplete publication has contributed to overestimation of the benefits of replacing saturated fat with vegetable oils rich in linoleic acid.

Min tolkning: Fynd från MCE kan läggas till den sammanlagda bilden att utebliven publicering av studier har bidragit till en överskattning av nyttan med att ersätta mättade fetter med vegetabiliska som är rika på omega-6-fettsyran linolsyra.

Endast några få randomiserade och kontrollerade studier (ej observationsstudier) har testat den traditionella Diet-Heart-hypotesen***. Två av dessa studier redovisades ej i sin helhet. Författarna av denna studie har även grävt fram data från Sydney Diet Heart Study (SDHS, 1966 – 1973) och i efterskott visat att ersättning av mättade fetter med fleromättade omega-6-fettsyror ökade såväl risken för hjärt-kärlhändelser såväl som död av vilken som helst orsak. Utfallet var statistiskt säkerställt trots att det sänkte ”kolesterolet”.

Självklart är både företrädarna för Diet-Heart-tänket och preparatindustrin oerhört irriterade på att en randomiserad, dubbelblind och kontrollerad studie med hög statistisk säkerhet går dem tvärs emot. ”Förr i tiden” löste man problemet genom att avstå från att publicera resultaten i sin helhet. Sedan några år är regelverket uppstramat så att en påbörjad studie inte får avbrytas utan goda skäl och dessa skall redovisas.

The experiment was funded by the US Public Health Service and National Heart Institute through the R01 mechanism (HE 09686), with Ivan Frantz as principal investigator and Ancel Keys as co-principal investigator.

Ständigt denne Ancel Keys. Hans skötebarn var att mättade fetter var roten till i stort sett allt ont.

Vi får en indirekt uppskattning av fettsyror som motbalanserar de studerade omega-6-fettsyrorna.

Based on the traditional distribution of polyunsaturated fatty acid species in US diets (about 90% of which are linoleic acid), this baseline hospital diet provided about 3.4% of calories as linoleic acid.

Min tolkning: Baserat på den traditionella fördelningen av fleromättade fettsyror i amerikansk kost (av vilka 90% är linolsyra) innehöll den initiala kosten ungefär 3,4% linolsyra.

Det innebär att omega-3-fettsyrorna utgjorde ungefär 0,4%. I stort sett är omega-6-fettsyror råmaterial för ämnen som är proinflammatoriska (prostaglandiner, leukotriener och tromboxaner) och omega-3-fettsyror motbalanserar detta. Båda behövs då inflammationer i styrd omfattning är en viktig del av immunförsvaret. I idealfallet bör balansen omega-6/omega-3 ligga mellan 1:1 och som sämst 4:1.

Så återkommer vi till en intressant fråga: Hur påverkas kvinnors hälsa av sänkt ”kolesterol”

MCE kvinnor

Den övre grafen visar det ackumulerade andelen döda kvinnor i alla åldersgrupper. Röda streck betecknar kontrollgruppen och heldragen blå är de behandlade. Inte vid något tillfälle har de behandlade kvinnorna någon fördel. Den nedre grafen gäller kvinnor från 65 års ålder. Efter ungefär 450 dagar på ”kolesterolsänkande” kost med vegetabiliska fetter och minskad andel mättade fetter börjar skadeverkningarna göra sig gällande för att sedan öka tydligt.

En kvinna som vill bli gammal ska definitivt inte sikta mot att sänka sitt ”kolesterol” med fleromättade vegetabiliska fetter.


*) Jag skriver ”kolesterol” då det är stor skillnad mellan molekylen kolesterol och ett eller flera av de lipoproteiner man mäter.

**) Shortening is any fat that is solid at room temperature and used to make crumbly pastry and other food products. Shortening is used in pastries that should not be elastic, such as cake. Although butter is solid at room temperature and is frequently used in making pastry, the term ”shortening” seldom refers to butter, but is more closely related to margarine.

***) Diet-Heart-hypotesen säger att den ”kolesterolsänkande” effekten av att byta mättade fetter mot fleromättade omega-6-rika vegetabiliska fetter minskar avsättningar i artärer, ”åderförkalkning” och hjärt-kärlhändelser samt förbättrar överlevnad.

Det finns flera ”kvalitéer” av vetenskapliga studier på kost och hälsa. De simplaste är observationsstudier där man utformar en hypotes att testa, väljer ut deltagare efter ett antal kriterier, ställer ett antal förhoppningsvis relevanta frågor, mäter diverse parametrar och följer de ”frilevande” deltagarna en tid framåt. Frågor och mätningar kan upprepas ett antal gånger och tiden kan vara allt från några månader till flera tiotals år. Ur detta kan seriösa forskare på sin höjd bilda nya hypoteser att testa med bättre upplägg. Med majoriteten av journalister och godtrogna är det annorlunda, de ser studier på tiotusentals deltagare i många år som ”sanning”.

  • Observationsstudier kan aldrig fastställa samband mellan orsak och verkan, de är inte sällan meningslösa, i bästa fall hypotesgrundande.

En annan variant är när man håller deltagarna under betydligt bättre uppsikt och försöker variera bara det hypotesen antar vara orsaken samt mäta den parameter man antar är verkan. I detta fall krävs betydligt färre deltagare och kortare tid då man minskat eller eliminerat ett stort antal osäkra faktorer.

  • En interventionsstudie kan vara liten (antal deltagare brukar symboliseras med bokstaven n) och pågå kort tid men ändå ge bättre svar på om hypotesen är värd att arbeta vidare på.

För att alls kunna avgöra om ändrade parametrar ger ett utfall måste man ha en kontrollgrupp som helst hålls ovetande om de behandlas eller ej.

  • Om man slumpar deltagarna att ingå i en behandlingsgrupp eller kontrollgrupp kallas studien randomiserad.
  • Om man döljer för deltagarna vilken grupp de tillhör kallas den blindad.
  • Om man dessutom håller forskarna/behandlarna ovetande om vilka grupper deltagarna tillhör kallas den dubbelblindad.

Det är svårt, för att inte säga omöjligt att skapa två grupper deltagare som har så likvärdiga egenskaper att de ofrånkomliga olikheterna inte skapar problem. Man kan då istället låta deltagarna vara sina egna kontroller.

  • En Crossover-studie är där deltagarna under en inledande del av studien får en viss behandling, därefter går en tid, dagar eller veckor, (kallas Washout) där man lever som inför studien. Därefter följer den andra behandlingsperioden. Studien kan vara enkel- eller dubbelblind och ordningsföljden mellan behandling och kontrollperiod avgörs genom lottning.

I de flesta fall förväntar man sig att en ”liten” behandling skall ge ett ”litet” utfall och att när man ökar behandlingen stiger utfallet. Detta är på intet vis alltid självklart, ta vikten som riskfaktor. Vid mycket låg kroppsvikt ökar t.ex. risken för ohälsa och förtida död högst dramatiskt. Minsta risken för kroppsviktberoende ohälsa/död ligger i övre delen av normalt BMI och sträcker sig väl in i överviktsBMI för att sedan stiga relativt långsamt, lite som ett U, men med högra skänkeln betydligt mer lutande.

  • Det är ett gott tecken att en hypotes håller god kvalitet om man kan finna ett statistiskt säkerställt dos-respons-samband. Det behöver inte vara linjärt, men det får inte ”hoppa” fram och tillbaka.

Efter denna inledning kommer jag till studien: A dose-response study of consuming high-fructose corn syrup–sweetened beverages on lipid/lipoprotein risk factors for cardiovascular disease in young adults

Bild av abstract

Background: National Health and Nutrition Examination Survey data show an increased risk of cardiovascular disease (CVD) mortality with an increased intake of added sugar.

Min tolkning: Data från National Health and Nutrition Examination Survey visar en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom (CVD) vid högre intag av socker.

En observationsstudie antyder att CVD kan ha ett möjligt samband med mängden tillsatt socker.

Objective: We determined the dose-response effects of consuming beverages sweetened with high-fructose corn syrup (HFCS) at zero, low, medium, and high proportions of energy requirements (Ereq) on circulating lipid/lipoprotein risk factors for CVD and uric acid in adults [age: 18–40 y; body mass index (in kg/m2): 18–35].

Min tolkning: Vi bestämde dos-respons för konsumtion av drycker sötade med HFCS i fyra olika styrkor relativt deras energibehov. Utfallen gällde lipider* i blodet samt lipoproteiner** och urinsyra vilka antogs vara mått på risk för CVD. Deltagarna var vuxna 18 – 40 år med BMI i intervallet 18 – 35

Tyvärr har jag bara tillgång till abstract och därmed inga rådata eller eventuell grafik.

Design: We conducted a parallel-arm, nonrandomized, double-blinded intervention study in which adults participated in 3.5 inpatient days of baseline testing at the University of California Davis Clinical and Translational Science Center’s Clinical Research Center. Participants then consumed beverages sweetened with HFCS at 0% (aspartame sweetened, n = 23), 10% (n = 18), 17.5% (n = 16), or 25% (n = 28) of Ereq during 13 outpatient days and during 3.5 inpatient days of intervention testing at the research center. We conducted 24-h serial blood collections during the baseline and intervention testing periods.

Min tolkning: Studien var parallell ( inte crossover), icke randomiserad men dubbelblind där deltagarna vistades 3,5 dagar på en vårdavdelning för att förbereda och mäta ingångsvärden (baseline). Deltagarna drack sedan 4 olika sötade drycker enligt följande; 0% HFCS men med aspartame, (n = 23), 10% HFCS (n = 18), 17.5% (n = 16), or 25% (n = 28) av energibehovet (Ereq) under 13 dagars utevistelse samt ytterligare 3,5 dagar vid forskningscentret för avslutande tester. Man utförde kontinuerliga blodtest under 24 timmar vid både inledning och avslut.

Enda påtagliga avsteget från golden standard hitintills är att man inte randomiserade studien. Det stör mig bara måttligt, men kritiker slår ned på i stort sett vad som helst om man inte ”gillar” utfallet.

Results: Consuming beverages containing 10%, 17.5%, or 25% Ereq from HFCS produced significant linear dose-response increases of lipid/lipoprotein risk factors for CVD and uric acid: postprandial triglyceride (0%: 0 ± 4; 10%: 22 ± 8; 17.5%: 25 ± 5: 25%: 37 ± 5 mg/dL, mean of Δ ± SE, P < 0.0001 effect of HFCS-dose), fasting LDL cholesterol (0%: −1.0 ± 3.1; 10%: 7.4 ± 3.2; 17.5%: 8.2 ± 3.1; 25%: 15.9 ± 3.1 mg/dL, P < 0.0001), and 24-h mean uric acid concentrations (0%: −0.13 ± 0.07; 10%: 0.15 ± 0.06; 17.5%: 0.30 ± 0.07; 25%: 0.59 ± 0.09 mg/dL, P < 0.0001). Compared with beverages containing 0% HFCS, all 3 doses of HFCS-containing beverages increased concentrations of postprandial triglyceride, and the 2 higher doses increased fasting and/or postprandial concentrations of non–HDL cholesterol, LDL cholesterol, apolipoprotein B, apolipoprotein CIII, and uric acid.

Min tolkning: Ökande intag av HFCS (10%, 17.5%, eller 25% Ereq) gav ett statistiskt säkerställt dos-response vad gäller riskfaktorer för CVD som lipider, lipoprotein och urinsyra. Att P-värdet är < 0.0001 betyder att sannolikheten för att mätvärdena avvek från dos-respons var mindre än 1 på 10000!

Utan att ha tillgång till fulltexten vill jag inte ge mig in på att kommentera värdena som de är skrivna, möjligen betyder de negativa värdena för 0% HFCS-gruppen och de allmänt låga värdena (andra enheter än svenska) att man anger differenser mellan baseline och avslut.

Conclusions: Consuming beverages containing 10%, 17.5%, or 25% Ereq from HFCS produced dose-dependent increases of circulating lipid/lipoprotein risk factors for CVD and uric acid within 2 wk. These results provide mechanistic support for the epidemiologic evidence that the risk of cardiovascular mortality is positively associated with consumption of increasing amounts of added sugars.

Min tolkning: Att konsumera drycker med 10%, 17.5%, or 25% av dagsbehovet energi från HFCS gav dos-respons-beroende ökningar av riskfaktorer för CVD inom 2 veckor. Dessa resultat visar att det finns ett logiskt (”mechanistic”) stöd för att död i CVD ökar med ökande mängd tillsatt socker.

This trial was registered at clinicaltrials.gov as NCT01103921.


*) Lipider är ett vidare begrepp som bland annat inkluderar såväl fettsyror som triglycerider (fetter) och mono– och diglycerider.

**) Lipoproteiner  är ”farkoster” som gör det möjligt för icke vattenlösliga ämnen att transporteras i blodet. De finns i en mängd varianter, HDL  sdLDL,  lbLDL, IDL, VLDL och kylomikroner, kanske flera. Deras last varierar stort lika väl som deras destinationer och slutliga öde.

Flertalet koststudier nöjer sig med P < 0,05 vilket gör att det är tämligen lätt att hävda att en flimsig hypotes är ”signifikant”. Skräp är vad det är, en fysiker eller ingenjör skulle aldrig i livet nöja sig med sådant.