Arkiv för kategori ‘glukagon’

Fortsättning från föregående inlägg. Har du inte läst det eller har ingående kunskaper om de två dominerande varianterna av diabetes, insulinberoende typ 1 och typ 2 med nedsatt insulinsvar (”insulinresistens”) så föreslår jag att du börjar där.

Genom vänligt tillmötesgående från en av författarna, Ragnar Hanås, fick jag tillgång till följande studie i fulltext: A 2-yr national population study of pediatric ketoacidosis in Sweden: predisposing conditions and insulin pump use från 2009. Abstract.

The aim was to investigate triggering factors and insulin pump usage (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) at diabetic ketoacidosis (DKA).

Min tolkning: Studien gäller insulinpumpar och diabetisk ketoacidos (hos barn och ungdomar).

  • Diabetisk ketoacidos, DKA, är en potentiellt dödlig komplikation hos insulinberoende diabetiker. Primärt talar vi då om diabetiker typ 1 men även typ 2 med betacellsvikt. Där finns även LADA, en slags typ 1 som utvecklas långsamt i vuxen ålder. Diabetes är komplext, att ”ha” en variant hindrar inte att fler dyker upp.
  • DKA karakteriseras vanligen av ett mycket högt blodsocker samtidigt med höga ketonvärden och lågt pH i blodet. Ur det följer illamående, kräkningar samt vätskeoch elektrolytbrist som i sin tur förvärrar situationen. Ordningsföljden bland symtomen är inte självklar.
  • DKA beror nästan uteslutande på insulinbrist. Det dyker ibland upp fallbeskrivningar på DKA vid normoglykemi (”normalt blodsocker”) men ur min synvinkel är de värden jag sett väldigt höga, 10 mmol/L och uppåt.
  • Höga blodsocker leder inte i sig till DKA även om de uppträder tillsammans. Det är insulinbrist som gör att det normala samarbetet mellan insulin och glukagon bryter samman.

Hos friska samt ”färska” diabetiker typ 2 fungerar samarbetet mellan hormonerna insulin och glukagon bra resp. någorlunda bra men hos insulinberoende diabetiker typ 1 eller ”tvåor” med långt gången betacellsvikt blir det mer komplicerat.

Det löser vi med insulin från penna eller pump!”

Nå, riktigt så enkelt är det inte. Egenproducerat insulin passerar en koncentrationsgradient, högkoncentrerat när det passerar förbi glukagonproducerande alfaceller ut i blodet där det späds kraftigt (från 2000 till 60 mikroU/ml se Ref 01 nedan) när det når levern. I ytterligare utspätt skick passerar det såväl fett– som muskelceller (20 mikroU/ml enligt Ref 01) Varje gång en insulinmolekyl stöter samman med en insulinreceptor och överför sitt meddelande kommer den att absorberas och har därmed gjort sitt. Koncentrationen sjunker därför med början redan vid utsläppet från bukspottkörteln. Detta är både logiskt och önskvärt bland friska, vi vill inte att högkoncentrerat insulin ska ”eka” länge i kroppen och ställa till problem länge efter att dess meddelande är överspelat. Till saken hör att 80% av antalet celler som har insulinstyrda glukostransportörer, GLUT4, finns i levern (Ref 02).

Hos insulinbehandlade, vare sig det sker med penna eller pump, är  lutningen på koncentrationsgradienten mycket mindre, dessutom den rakt motsatta. Först från injektionsstället i underhudsfett via blodets kapillärer, små och större kärl samt vidare till levern och allra sist bukspottkörteln. Rimligen kommer man inte att få samma funktion i kroppen med injicerat som endogent (egenproducerat). (Ref 02) Läs gärna ett tidigare inlägg; Är injicerat insulin ”naturligt”? För att efterlikna den snabba effekten av insulin hos friska använder pumparna (vanligen?) snabbinsuliner. De designas för liten fördröjning och kortvarig effekt och försvinner sedan ur blodet.

In 1999 and 2000, 7.4 and 11.0%, respectively, of children with diabetes used CSII.

Min tolkning: Studien av Hanås publicerades 2009 men byggde på data från 1999 och 2000 då 7.4 respektive 11.0% av barnen hade insulinpump (CSII).

Under dessa två år noterades 142 fall av DKA hos 115 barn varav 30 (11 pojkar och 19 flickor) använde insulinpump.

I studien noterar man att andelen pumpanvändare 2007 hade ökat till 28.8%. Med tanke på att pumpar är kostsamma så är det troligt att de åtminstone till en början främst gavs till de som hade problem att sköta sin diabetes vilket kan bidra till de mediokra resultat som redovisas. Detta är min hypotes och inget som skrivs rakt ut i studien.

Their hemoglobin A1c (HbA1c) was 10.1 +/- 2.0%

Min tolkning: HbA1c (”långtidsblodsocker”) var 10.1 +/- 2.0% (Med dagens skala cirka 95 +/- 15)

Den överlägset vanligaste orsaken till DKA var missade insulindoser, nästan hälften av fallen.

The overall DKA incidence was 1.4/100 patient years in 1999 and 1.7/100 patient years in 2000. For insulin pump users, the DKA incidence was 3.2/100 patient years in 1999 and 3.6/100 patient years in 2000.

Min tolkning: Den totala incidensen av DKA var 1.4/100 patientår för 1999 samt 1.7/100 patientår under 2000. Bland pumpanvändare var förekomsten 3.2/100 patientår för 1999 och 3.6/100 patientår för 2000.

Märk väl att i den totala DKA-förekomsten finns pumpanvändarna inbakade! Det innebär rimligen att de som skötte injektionerna med penna bör ha haft tydligt bättre resultat.

In conclusion, the DKA frequency in CSII users was approximately twice that of patients who used injections.

Min tolkning: DKA bland pumpanvändare var ungefär dubbelt så vanligt som de med vanliga injektioner. (Egentligen jämför man pumpanvändarnas resultat med DKA-gruppen som helhet, se kommentaren ovan.)

Insulin har flera funktioner där några är mer betydelsefulla för diabetiker. Observera att detta inte är någon rankinglista.

  • Det signalerar via insulinreceptorer på cellers ytor som aktiverar en speciell typ av glukostransportörer, GLUT4, som släpper in blodsockret förutsatt att det ”finns plats”, dessutom släpper den enbart glukos från blodet och in i celler.
  • Det hämmar utsläpp av glukagon från bukspottkörteln.
  • Det hämmar utsläpp av glukos från leverns glykogenförråd.
  • Det främjar fettbildning ur blodets överskottsenergi.
  • Det hämmar kroppens utnyttjande av lagrat kroppsfett.

A meta-analysis of studies in young and middle-aged persons showed an odds ratio for DKA of 7.20 (95% CI, 2.95–17.58) with exclusive use of pumps and 1.13 (0.15–8.35) for MDI when compared with conventional therapy (Ref 3 nedan).

Min tolkning: En metaanalys (översikt) av studier bland unga och medelålders visade en riskökning med 7.2 gånger vid pumpanvändning jämfört med multipla dagliga injektioner med 1.13 och konventionell behandling på 1.0.

Denna studie publicerades 1997 och är kanske inte representativ då pumpanvändare med i grunden dålig kontroll kan vara överrepresenterade. Se min hypotes en bit upp.

Recent data from 1041 pediatric CSII patients from 17 countries in Europe showed that the frequency of DKA was 6.6/100 patient years (13).

Min tolkning: Data från 1041 unga pumpanvändare från 17 europeiska länder visade en frekvens av DKA på 6.6/100 patientår.

En observation är att risken för DKA kan öka när insulinpumpar används för att förbättra kontrollen hos patienter med höga HbA1c:

There seems to be an increased risk of DKA when CSII is primarily used to improve metabolic control in patients with a high HbA1c (15).

Av de 30 DKA i studien av Hanås et al som inträffade hos pumpanvändare var flickor kraftigt överrepresenterade, 19 mot 11 pojkar, 72% fler! Min förförståelse är att flickor vanligen är följsammare vad gäller instruktioner men här tar nog en annan faktor över, kroppsfixering. Sänker man insulinmängden tillräckligt minskar hunger, kroppen tar sig istället tillgång till energilager i såväl fett- som muskelceller och vikten sjunker. Man ”insulinbantar” utan att inse riskerna med detta.

Det finns debattörer som hävdar att risken för DKA vid typ 1 ökar farligt mycket med LCHF-kost utan att för den skull presentera studier till stöd för detta. Om det finns, hur stor är riskökningen jämfört med den som denna studie förknippar med pumpanvändning? Finns någon studie om DKA på unga diabetiker typ 1 med LCHF-kost? Enstaka fallbeskrivningar har jag sett, men deras kopplingar till LCHF har varit svaga om ens det.


01) Glucagonocentric restructuring of diabetes: a pathophysiologic and therapeutic makeover – Roger H. Unger and Alan D. Cherrington Gratis fulltext

02) Revised estimates for the number of human and bacteria cells in the body – Ron Sender, Shai Fuchs, & Ron Milo Gratis fulltext

3) EGGER M, DAVEY SMITH G, STETTLER C, DIEM P. Risk of adverse effects of intensified treatment in insulin-
dependent diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med 1997: 14: 919–928.

13) DANNE T, BATTELINO T, JAROSZ-CHOBOT P et al. The PedPump Study: a low percentage of basal insulin and
more than five daily boluses are associated with better centralized HbA1c in 1041 children on CSII from 17 countries. Diabetes 2005: 54 (Suppl. 1): A453 (abstract).

15) HANAS R, LUDVIGSSON J. Hypoglycemia and ketoacidosis with insulin pump therapy in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2006: 7 (Suppl. 4): 32–38.

Annonser

Diabetes är en samlingsbeteckning för bristande kontroll av mixen* mellan flera möjliga energibärare i blodet. Tyvärr är beteckningen en vanlig källa till missförstånd, särskilt ”ettor” (färre än 10-15% av alla diabetiker) är irriterade när diabetes beskrivs som en livsstilssjukdom där majoriteten av de övriga ingår. En livshotande komplikation för ”ettor” men även andra insulinbehandlade är DKADiabetisk ketoacidos som primärt beror på insulinbrist. Mer om det i nästa avsnitt.

  • Diabetes typ 1 kallades tidigare ungdomsdiabetes då den vanligen debuterar rätt tidigt, före eller under tonåren. De insulinproducerande betacellerna i bukspottkörteln slås ut i stor omfattning eller till och med helt.
  • Diabetes typ 2 kännetecknas av att insulinkänsliga celler i kroppen, lever-, fett– och muskelceller, inte reagerar i önskvärd omfattning. Under några år av den tidiga sjukdomsutvecklingen kompenserar betacellerna genom att öka sin insulinproduktion. Man märker vanligen inte mycket utom att 4 av 5 drabbade börjar öka i vikt. Med tiden kan det resultera i en utmattning som kallas betacellsvikt och ge ytterligare effekter som påminner om diabetes typ 1.

Hormonet glukagon samarbetar med insulin för att förse blodomloppet med en mix av energibärande ämnen baserat på efterfrågan och tillgång. Betaceller i de Langerhanska öarna kan ”mäta” blodsockerhalten och frisätter samt producerar insulin i rimlig relation till behovet. När blodsockret är förhöjt är det logiskt att en dominerande andel av kroppens energibehov tas ur detta samtidigt som insulinet dirigerar överskott till olika kort- och långtidslager. (Glykogen i muskler och lever samt fett i lever och fettväv.)

När blodsockret sjunker i nivå såväl som mängd måste blodomloppet kompletteras med energi från andra källor och det är nu glukagonet träder in. Glukagonet har ingen egen förmåga att analysera blodet utan förlitar sig på insulinhalten i de Langerhanska cellöarna. När den sjunker ökar produktionen av glukagon och tvärtom.** Glukagon aktiverar utsläpp av glukos från leverns glykogenförråd, potentiellt 50-100 gram. Dessutom ökar frisättning av energi från fett samt åtföljande produktion av de tre vattenlösliga energibärare som kallas ketoner. 

  • Ketoner produceras ur fett, är vattenlösliga, kan passera blodhjärnbarriären och förse merparten av hjärnan med både energi och byggmaterial när blodsocker inte räcker till.
  • Ketoner har betydligt högre verkningsgrad än glukos och producerar mindre koldioxid för samma mängd energi.
  • En av de tre ”ketonerna” betahydroxybutyrat, BHB, visar en anmärkningsvärd likhet med fettsyran smörsyra.

Hos friska samt ”färska” diabetiker typ 2 fungerar detta samarbete bra resp. någorlunda bra men hos insulinberoende diabetiker typ 1 eller ”tvåor” med långt gången betacellsvikt blir det mer komplicerat.

Det löser vi med insulin från penna eller pump!

Nå, riktigt så enkelt är det inte. Fortsättning följer…


En liknelse: Bukspottkörtelns många betaceller kan liknas vid radiosändare och de insulinkänsliga cellerna ute i kroppen vid mottagare. Insulinet motsvarar då radiovågorna.

  • Om sändare tappar kraftigt i effekt eller helt enkelt går sönder (motsvarar diabetes typ 1) så är det enkelt att förstå att meddelanden från sändarna inte går fram även om mottagarna är i bra skick.
  • Om mottagarna av någon anledning förlorar delar av sin förmåga kan man ”skruva upp” sändareffekten (motsvarar diabetes typ 2) och fortsatt få fram det önskade meddelandet.
  • Om man under lång tid överbelastar en radiosändare är det rimligt att den går sönder. Då bukspottkörteln innehåller ett stort antal av dessa ”sändare” kan de återstående under en övergångsperiod på flera år fortsatt öka sin effekt och på så sätt når meddelandet fram i någorlunda omfattning men med tiden är det rimligt att drabbas av betacellsvikt vilket resulterar i den ultimata diabeteskombinationen, den jag kallar typ 21.

*) Blodsocker har fått en aura av att vara den ultimata energibäraren i blodet, så simpelt är det inte. Läs åtminstone någon av följande länkar för att nyansera den uppfattningen: Energibärare i blodet, vad vet du? Och kanske inte?Vilken är vår viktigaste energikälla? och Balansera blodsocker?

**) Samspelet mellan insulin och glukagon är mer komplicerat än så, men för detta resonemang är det tillräckligt att veta att när insulinet sjunker kommer glukagonet att öka.

Diabetes kan i huvudsak delas upp i två varianter, dels typ 1 som beror på låg eller ingen insulinproduktion (jo, jag vet att den fullständiga definitionen är lite mer detaljerad), dels typ 2 där insulin i normala mängder inte når den önskade reglereffekten.

  • Diabetiker typ 1 kallas även insulinberoende då de inte, annat än under begränsad tid, klarar sig utan exogent (utifrån tillfört) insulin.

Insulin har flera uppgifter i kroppen, de vi tydligast märker av är inverkan på blodsockret* och fettmetabolismen. Självklart är det viktigt för diabetiker av alla schatteringar att hålla ett blodsocker som inte är skadligt, i praktiken både lågt och jämnt, helst i paritet med ickediabetikers.

  • För insulinberoende diabetiker (typ 1 eller motsvarande) är den stora faran att tappa kontrollen över fettmetabolismen vilket sker vid uttalad insulinbrist. Detta kallas DKA (diabetisk ketoacidos) vilket innebär att blodet samtidigt översvämmas av energibärande ketoner och blodsocker i mängder som kroppen under inga omständigheter kan utnyttja.
  • Märk väl att höga blodsocker beroende på att man äter olämplig blodsockerhöjande mat inte följs av DKA, för att det ska inträffa krävs ovillkorligen insulinbrist!

En mycket stor skillnad mellan eget och injicerat insulin är den väg det följer i kroppen, något jag beskrivit här: Är injicerat insulin ”naturligt”? De två viktigaste platserna där det egna insulinet förhindrar DKA är inne i bukspottkörteln och i levern. Efter detta kommer kraftigt utspätt insulin ut i fett– och muskelceller där dess främsta uppgift kan beskrivas som att ”sänka blodsockret”. Injicerat insulin tar motsatt väg från subkutan fettväv via ett till en början glest och långsamt kapillärnät vidare in i blodomloppet till övriga fett- och muskelceller för att sedan i starkt utspätt skick nå levern samt de glukagonproducerande alfacellerna i bukspottkörtelns langerhanska öar.

En diabetiker som är insulinberoende kommer därför att sannolikt använda betydligt mer insulin än en ickediabetiker med samma nivå av blodsockerkontroll utan att för den skull vara lika flexibel vad gäller mat och motion. Insulin är dessutom kärlretande, därför är det logiskt att undvika att använda större mängder än nödvändigt. Alla diabetiker riskerar långsiktiga skador av olika slag, de flesta anses med goda skäl bero på illa reglerat blodsocker. Så mycket intressantare då när det dyker upp en artikel där man kopplar samman förbättrad kärlhälsa med minskad insulinanvändning hos barn med insulinberoende diabetes.

Metformin Linked to Improved Vascular Health in Children With Type 1 Diabetes – Medication also found to further aid in reducing daily insulin dose.

The study suggested that in addition to vascular health, metformin also improved HbA1c levels and reduced total daily insulin dose.

Min tolkning: Studien antyder att metforminbehandlingen även förbättrar HbA1c (”långtidsblodsocker”) samt minskar den sammanlagda insulinanvändningen.

Två kända effekter av metformin är att reducera glukosupptag ur tunntarmen och dämpa utsläpp av glukos från leverns glykogenförråd samt nyproduktion (glukoneogenes). Båda samverkar med en reducerad mängd injicerat insulin till att hålla blodsockret på en önskvärd nivå.

Min hypotes är att LCHF i kombination med metformin kan reducera behovet av insulin och resultera i förbättrad blodsockerkontroll hos alla diabetiker inklusive de i varierande grad insulinberoende. Mitt förslag till de senare är att använda långtidsverkande insulin för att täcka upp merparten av behovet för att eliminera risken för DKA, diabetisk ketoacidos.

Studien är gjord på barn från 8 till 18 års ålder med diabetes typ 1 och ett förhöjt BMI, men jag ser inga rimliga skäl att de positiva effekterna av att använda metformin i tillägg till insulin är begränsade till denna grupp.


*) Vart tar blodsockret vägen då du medicinerar?

Se även Improving Vascular Function in Pediatric T1D With Metformin

Är du diabetiker typ 1 eller av andra skäl tvungen att använda insulin har du alldeles säkert hört talas om och troligen varnats för svältketoner. Innan du fortsätter läsa så föreslår jag ett kort uppehåll där du funderar något över vad ordet svält innebär.

När tarmen har gjort slut på sitt kolhydratinnehåll, t.ex. efter sömn eller fasta, börjar levern leverera ut redan lagrad energi i diverse kombinationer av fett, ketoner och glukos.

Om ketonerna då blir mätbara kallar diabetesläkarna och -sköterskor dem ”svältketoner” och ger järnet för att skrämma dig. Märker du hur absurt det låter, ”Svält”? Det är istället  en fullständigt önskvärd och normal reaktion när kroppen anpassar sig till energiförsörjning från egna resurser. Detta sker hos friska i ett samspel främst mellan hormonerna insulin och glukagon.

Hos diabetiker typ 1 är den egna insulinproduktionen starkt nedsatt eller obefintlig och glukagonet, som hos friska tar order från insulin, kan då få fritt spelrum om man missar att injicera en adekvat mängd insulin. Detta leder till en okontrollerad ketonproduktion och frisättning av glukos ur leverglykogen, långt över det kroppen klarar att använda. Detta kallas DKA (diabetisk ketoacidos), ett okontrollerat energiöverskott, raka motsatsen till ”svält”. Den springande punkten och egentliga orsaken till DKA är total insulinbrist!

Vill man prompt använda ordet ”svält” när det gäller diabetiker typ 1 så passar det bättre vid insulinöverskott. Det leder till hypoglykemi, lågt blodsocker, samtidigt som leverns förmåga att utsöndra glukos och fett/ketoner är bra nära noll på grund av högt insulin.

Därför är det långt rimligare att kalla insulinförorsakad hypoglykemi svält då den eliminerar närapå alla energiresurser i blodet.


Om ketoner, för den misstänksamme,  Unga riskerar hälsan genom att minska insulin,
Euglykemisk ketoacidos hos diabetiker typ 1,  Ett uns av fettkemi i anslutning till muskel- och fettceller Juice räcker inte hela natten för mig som har diabetes typ 1Insulin och ”säkerhetsmarginal” till DKA

Gastropares är definitivt obehagligt och drabbar diabetiker med suboptimalt (dåligt) reglerat blodsocker under relativt lång tid. Det är en i det spektrum av senkomplikationer* som kan drabba diabetiker. Som namnet avslöjar gäller det magsäcken (gastro-) och en slags förlamning (-pares). Mer specifikt är det en dåligt fungerande nedre magmun, utsläppet av maginnehållet till tolvfingertarmen.

Problemet har sin grund i att de nervsignaler** som skall reglera nerdre magmunnen är skadade eller åtminstone störda. Högt och varierande blodsocker drabbar i första hand de riktigt fina kapillärerna i blodomloppet och dit hör nervbanornas energiförsörjning. Ju längre en nervsignal måste färdas till sitt mål desto större sannolikhet att den störs på vägen.

Vagusnerven eller den tionde kranialnerven (lat. nervus vagus) (även ”den kringirrande nerven”), är människokroppens längsta kranialnerv och utgår ifrån den förlängda märgen i hjärnstammen. Vagusnerven består av cirka 80 000 nervtrådar vars aktivitet till 80% består av att samla in data om vad som pågår i kroppen och 20% av aktiviteten åtgår till att styra processer i kroppen. Vagusnerven styr svalget (tillsammans med tung- och svalgnerven), mjuka gommen/gomseglet (tillsammans med trillingnerven), stämbandsmusklerna och påverkar och vidarebefordrar impulser från lungorna, hjärtat, mag-tarmkanalen, levern och mjälten.

Källa: Wikipedia

Gastropares kallas ofta fördröjd magsäckstömning, men tyvärr är det inte hela sanningen. Magsäckstömningen är inte enbart fördröjd utan närmast oförutsägbar. En person med gastropares som följer vanliga kostråd, äter ”som alla andra” och tar insulin eller medicinerar för att hålla sitt blodsocker inom rimliga gränser får lätt onödiga problem.

En blandkost av ”dietistsnitt” innehåller vanligen avsevärda mängder glukos och fruktos av vilka vi samtidigt bara kan ha 2 – 4 gram i hela blodmängden, är det varaktigt mer än så skadas bland annat de finaste kapillärerna (de som försörjer vagusnerven med energi). För att motverka det måste man ta en avpassad mängd mediciner (insulin, insulinstimulerande preparat eller annat). Det innebär en känslig balans mellan kolhydrater i maten och medicinering. Detta blir ett stort problem för de vars magsäckstömning är närmast slumpmässig. För att medicineringen skall verka enligt plan måste den tas inför en måltid vilket är rimligt för de med OK magsäckstömning men orimligt för en person där den kan ske omgående eller efter ett oförutsägbart antal timmar.

Vanliga kostråd till de med gastropares är att äta ”lättsmält mat” vilket ofta innebär avsevärda mängder kolhydrater och bara lite av sådant som ger långtidsnöjdhet (t.ex. fett). Man inriktar sig istället på att finfördelad mat lättare kan passera en magmun som är öppen på glänt.

En av fördelarna med LCHF är att man inte är beroende av att äta på bestämda klockslag, man kan utnyttja de energiförråd vi har i fettväv samt lever- och muskelglykogen som är lättare åtkomliga om insulinnivån är måttlig eller låg, vi är metabolt flexibla på ett sätt som kolhydratätare har svårt att vara.

Genom att äta bara små mängder kolhydrater krävs inte mycket utöver basala insulindoser för att hålla glukagonproduktionen inom lämpliga gränser. Det betyder att även en avsevärd fördröjning av magsäckstömningen inte får tillnärmelsevis de effekter som kan drabba ”blandkostare”.

Mitt förslag till diabetiker med gastropares är att gradvis fasa ut merparten kolhydrater ur matsedeln och motsvarande medicinering, detta för att ge din kropp en större metabol flexibilitet.

Grundregeln är ”ät och mät”, till det vill jag tillfoga ”tänk”.


*) Inget för lättskrämda; diabeteskomplikationer

**) Nervskador hos 1/3 redan före diabetesdiagnos

 

Min hypotes är följande: DKA (Diabetisk KetoAcidos på grund av insulinbrist) beror till stor del på att alfacellernas glukagonproduktion ökar okontrollerat vilket dels speedar fettmetabolismen (ger fria fettsyror samt ketoner i orimliga mängder) och samtidigt frisätter glukos ur leverglykogenet. För att förhindra det injicerar man reglerhormonet insulin, gärna långverkande.

Äter man kolhydrater måste det till ytterligare insulin för att hjälpa oss att eliminera överskott av blodsocker till lever, fettväv samt muskler. Insulin som används för dessa tre senare ändamål –förbrukas– så snart de aktiverar en insulinreceptor och blir därför inte kvar i blodet för att hålla alfaceller/glukagon/DKA/glukosfrisättning från levern under kontroll.

Ökad kolhydratförbrukning ger ökat insulinbehov, men ”säkerhetsmarginalen” som ska hålla DKA borta vid normalt blodsocker ökar inte. Tar du mer insulin för att öka marginalen blir du ”låg”. Sannolikt löper de med insulinpumpar och enbart korttidsverkande insulin större risk för DKA om pumpen fallerar.

Ta den här medicinen eller insulin så sjunker blodsockret.”

Du har hört det så många gånger så det måste ju vara sant, eller hur? Vad ”insulinkramare” inte berättar, förmodligen inte ens begriper, är vart blodsockret tar vägen när insulin ”sänker blodsockret”. Tänk några varv till innan du accepterar sådant prat.

Antag att du äter ”som alla andra” och tar insulin för att ”sänka blodsockret”. Chansen/risken finns att glykogenlagren fylls till brädden innan du ens är färdigäten. Då bildas fettsyror av överskottet, det sker i levern och blir till slut fett. Om ”kroppen” sedan inte tar emot när levern vill exportera det fett som skapats (minns att glykogenlagren är fulla och det kanske fortfarande rinner till mer blodsocker) så slarvlagras fettet där det happar sig, ofta i levern (leverförfettning) eller i närheten (bukfetma). Kommen så här långt vet du nog betydligt mer än andra diabetiker, men fortsätt några minuter och se logiken.

Först några fakta att minnas.

  • Vi har 5-6 liter blod totalt sett.
  • Mellan måltider har en frisk person 1,5 – 3 gram glukos (blodsocker) fördelat i denna mängd. (Läs kommentaren av en läkare i slutet av texten i denna länk.)
  • Som energi betraktat är det 6 – 12 kcal, ungefär det som räcker för en normalviktig att stillsamt promenera 100 – 200 meter.
  • Redan när blodsockermängden varaktigt stiger ett par gram eller mer däröver ger det på sikt allvarliga och nedbrytande skador. De kallas naturalförloppet och betraktas som en oundviklig följd av långvarig diabetes oavsett typ.
  • För att hindra att blodsockret stiger för högt och/eller blir kvar för länge måste det ta vägen någonstans.

Skilj mellan blodsockernivån (det vi mäter t.ex. genom att sticka i fingret och fånga upp bloddroppen på en teststicka) och mängden blodsockerbildande ämnen i mat och kropp. Utan en fungerande och dynamisk anpassning av blodsockernivån kommer den lätt att variera vilt, särskilt om mängden från mat är onödigt hög. Många verkar bortse från sitt eget handlande och kallar det svårinställd diabetes som om det är en ohanterlig situation man drabbats av.

Hos en frisk person kommer insulin och glukagon i samverkan att sköta stora delar av dessa processer. När blodsockret stiger känner betacellerna av det och ökar sin insulinproduktion vilken primärt sänker glukagonproduktionen, därefter påverkas levern och slutligen går återstoden i starkt utspätt skick ut i fett– och muskelväv.

  • Insulin är ett signalhormon som har många funktioner i kroppen, här berör jag bara de som påverkas av och påverkar blodsocker.
  • Glukagon produceras i intilliggande celler och hämmas av insulin, ganska precis i mottakt. Glukagon aktiverar frisättning av glukos ur levern samt stimulerar fettmetabolismen.

I samverkan reglerar de blodets innehåll av energibärande ämnen varav blodsocker är ett. De övriga, utan särskild ordning, är fett i lipoproteiner som kylomikroner, VLDL, IDL och LDL, i någon mån även i HDL. Till det kommer fria fettsyror som egentligen är bundna till transportproteinet albumin, det rikligast förekommande proteinet i blod. Utöver dessa finns även, beroende på vad du äter, korta och medellånga fettsyror (upp till 10-12 kol i kolskelettet) som faktiskt klarar av att färdas i blodet med föga eller ingen hjälp.

När levern får tillfälle att metabolisera fett till energi sker det genom betaoxidation*, som när den löper till vägs ände blir utgångsmaterial till ketoner**. Ketoner är vattenlösliga och kan därför färdas överallt där blod når fram och kan därför ersätta blodsocker utom i några få vävnader. Givet att man är väl fett- och ketonanpassad är kroppens unika glukosbehov 2 – 3 gram per timme, möjligen lägre.

I varje ögonblick finns en mix av energibärare i blodet, dynamiskt avpassade efter tillgång och efterfrågan. En dirigent med dominerande inflytande är insulinet. När blodsockermängden från mat och dryck hamnar i blodet ökar insulinfrisättningen. Som en direkt följd av detta hämmas glukagonet och bådas effekt dämpar eller hindrar både ev. pågående glukosfrisättning samt export av fett, fettsyror och ketoner från levern. Sammantaget innebär det att energimixen i blodet blir beroende av blodsockertillförseln från mat.

För en frisk person blir det inga nämnvärda negativa konsekvenser av lite extra kolhydrater i maten, men det finns gränser.

  • Insulin aktiverar, via cellers insulinreceptorer, extra glukosinsläpp som heter GLUT4. Dessa har hög kapacitet och finns på cellmembranens ytor när insulinet ger signal, däremellan förvaras de i vesikler inuti cellerna, små bubblor med färdiga GLUT4***
  • GLUT4 finns bara i 1% av alla kroppens celler (OBS räknat i antal!). 8/10 av dessa finns i levern, 2/10 i fettväv och ett försvinnande litet antal är muskelceller. Till saken hör att muskelceller är stora och var och en kan aktivera många GLUT4.

Levern är det första och största metabolt aktiva organ som både insulin och kolhydrater på väg från mat och tunntarmen möter. Då insulinets roll i stor utsträckning är att ”sänka blodsockret” sker det genom att aktivera leverns upptag av glukos för att fylla dess glykogenlager. Under senare tid (i storleksordningen 200 år) äter vi långt mer söt mat där sötman kommer från fruktos. Det är en monosackarid som vi inte kan tillgodogöra oss utan att den först bearbetats i levern, antingen till leverglykogen eller fettsyror/fett.

Om monosackarider (glukos, fruktos, galaktos) fortsätter att strömma till trots att kroppens energibehov är tillfredsställt och glykogenlagren toppade ökar leverns fettbildning och en del av detta ”slarvlagras” i levern eller de omgivande vävnaderna i form av bukfetma. Detta är en helt normal process, det som skiljer i dagens situation är att vi har möjlighet att överfylla våra lager dag efter dag, säsong efter säsong, år efter år.

Redan ett restriktivt ätmönster som 5:2, 16:8 eller dygnsfasta då och då kan ge kroppen möjlighet att utnyttja sina glykogen- och fettlager. Har man ätit på sig 1 kg per år i 40 år så får du ta i ordentligt för att bli kvitt överskottet.

Men det vet du redan.


*) Betaoxidation låter skumt, men logiskt för kemister att ange var den startar. De anger positionen i en kolkedja med siffror eller bokstäver i det grekiska alfabetet där beta är den andra bokstaven (och omega, ω, den sista). Man räknar från den ände där fettsyror kopplar samman med andra molekyler, karboxyländen. (Dess kol ingår inte i kolkedjan och räknas inte i detta sammanhang.). Beta-kolet är därför det andra som ingår i den egentliga fettsyrakedjan där merparten av energin finns att hämta. När ”naturen” bygger fettsyror sker det från korta ”snuttar” om 2 kol, detta är förklaringen till att de flesta fettsyror har jämna antal kol. När vi metaboliserar fett sker det genom att enzymer plockar loss kol nummer 2 (beta, β) och 3 (gamma, γ) med tillhörande väte varje gång. Lite som att skära gurkskivor men ständigt behålla änden (karboxylsyraänden). Till slut återstår ett kort kolskelett där enzymerna slutar jobba. Det som återstår bildar acetoacetat (AcAc), den första som kallas ketoner.

**) Ketoner har färre oxiderade bindningar än glukos vilket innebär högre verkningsgrad och lägre belastning på lungorna då mindre mängd koldioxid behöver vädras ut per utnyttjad syremolekyl från lungorna. I de flesta fall har det måttlig betydelse men för de med nedsatt lungfunktion kan fettmetabolism och ketondrift ge fördelar.

***) Kroppen slösar inte i onödan vilket innebär att antalet vesikler med färdigbyggda GLUT4 är anpassade efter det vanliga behovet. En välanpassad LCHF-are som sockerbelastas får därför ett högre blodsockersvar än en kolhydratätare. Efter några dagar med förändrade matvanor kommer epigenetiken (det vi gärna kallar miljön) att anpassa vesikler och GLUT4 efter det faktiska behovet, vare sig det ökar eller minskar.