Detta inlägg är långt, detaljrikt och mest riktat till nördar som vill se andra perspektiv. För den som väljer att ägna sin tid till annat så vill jag sammanfatta min (och många andras) åsikt:
Den Finska mentalsjukhusstudien är ett kvalificerat lågvattenmärke.
Det är en ofta citerad studie där man avser att kritisera fett, särskilt mättade fetter*, i maten.
Studier kan ha mycket varierade egenskaper, här några få exempel.
- Den kan vara av hög kvalité med tydliga, icke falsifierbara resultat. Självklart är det vad vi lekmän tänker oss är sinnebilden av “vetenskap”. Tyvärr tillhör de undantagen, åtminstone i den komplicerade miljö som kroppen utgör.
- Den kan ge tydliga utfall som tilltalar de som citerar, även om kvalitén är diskutabel.
- Den kan bygga på experimentella förutsättningar som numera av olika skäl inte längre används eller är otillåtna.
- Den kan vara den enda eller en av få som ger utfall som tilltalar de som citerar även om kvalitén är usel.
Riktigt illa är det när en studie som uppfyller punkt 3 och 4 kommer att utgöra närmast avgörande referenser till ett skakigt och förmodligen felaktigt teoribygge.
Författarna till ovanstående artiklar i British Medical Journal har studerat bakgrundsmaterial och funnit att studien nedan uppfyller kraven 2, 3 och 4 ovan.
Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study.
Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R, Paavilainen E.
A controlled intervention trial, with the purpose of testing the hypothesis that the incidence of coronary heart disease (CHD) could be decreased by the use of serum-cholesterol-lowering (SCL) diet, was carried out in 2 mental hospitals near Helsinki in 1959 – 1971. The subjects were hospitalized middle-aged men. One of the hospitals received the SCL diet, i.e. a diet low in saturated fats and cholesterol and relatively high in polyunsaturated fats, while the other served as the control with a normal hospital diet. Six years later the diets were reversed, and the trial was continued another 6 years. The use of the SCL diet was associated with markedly lowered serum-cholesterol values. The incidence of CHD, as measured by the appearance of certain electrocardiographic patterns and by the occurrence of coronary deaths, was in both hospitals during the SCL-diet periods about half that during the normal-diet periods. An examination of a number of potential confounding variables indicated that the changes in them were small and failed to account for the considerable reduction in the incidence of CHD. It is concluded that the use of the serum-cholesterol-lowering diet exerted a substantial preventive effect on CHD.
Källa: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/393644
Låt oss bena lite i denna text.
- Den anges vara en kontrollerad studie med avsikt att testa hypotesen att en “kolesterolsänkande” (SCL) kost sänker hjärtsjukdom.
- Den genomfördes på två mentalsjukhus nära Helsingfors under åren 1959 – 1971
- Resultaten var statistiskt (om än inte vetenskapligt) säkerställda på män, inte kvinnor.
- Vid det ena sjukhuset serverades SCL-kost vilket innebar begränsade mängder mättade fetter och kolesterol och relativt mycket fleromättade fetter.
- Det andra sjukhuset fungerade som kontroll med normal sjukhuskost.
- Efter 6 år bytte grupperna mathållning och försöket fortsatte ytterligare 6 år.
- Användningen av SCL-kost associerades med tydligt sänkta kolesterolnivåer.
- Förekomsten av CHD (hjärtsjukdom), mätt via EKG och död, var under SCL-perioderna ungefär halverad.
- Slutsatsen är att den kolesterolsänkande kosten utövade en påtaglig effekt att motverka hjärtsjukdom.
Vid en första anblick verkar detta övertygande, en kontrollerad studie, crossover, lång tid, objektivt mätbara utfall och statistiskt säkerställd hypotes. Vad kan då gå fel, är det inte bara att köra och tuta?
Nej, långt ifrån om man får tro Chris Ramsden och medarbetare som anger följande skäl:
The Finnish Mental Hospital Study was excluded because patients were assigned by hospital and not randomised as individual patients.
Min tolkning: Den Finska mentalsjukhusstudien var ej randomiserad (slumpad) då deltagarna fördelades till behandlingsgrupp respektive kontrollgrupp beroende på vilket sjukhus de var inskrivna på vid inledningen.
TFA consumption differed markedly in the two control groups.
Min tolkning: Användningen av transfetter (TFA) skilde påtagligt mellan de två kontrollgrupperna.
The Finnish Mental Hospital Study was a 12-year crossover study that randomised two hospitals (Hosp N and Hosp K) of mostly schizophrenic patients (77% in Hosp K and 69 % in Hosp N) to either a high-PUFA, ‘serum cholesterol-lowering’ diet (Hosp N) or their hospital’s typical control diet (Hosp K) for 6 years. After this initial 6-year phase, the diets were switched so that Hosp N patients received the Hosp N control diet and Hosp K patients received the high-PUFA diet. This unusual design was also confounded because patient populations were ‘rejuvenated by discarding the six oldest annual cohorts and admitting six new annual cohorts on the younger end of the age range’ at this reversal of diets in 1965.
Min tolkning: Studien var 12-årig crossoverdesign (behandlings- och kontrollgrupper bytte efter halva tiden) som innefattade två mentalsjukhus (i fortsättningen kallade N och K) med huvudsakligen schizofrena (77% i K och 69% i N). Till en början serverades en “kolesterolsänkande” kost med hög andel fleromättade fetter vid N medan K serverade “normalkost”. Efter 6 år bytte man kost och fortsatte till försökets slut efter 12 år enligt mönstret för en crossoverstudie. Utformningen kom att innebära att 6 årsgrupper av deltagare ersattes med 6 nya, yngre, vid kostbytet.
This combination of inappropriate randomisation and the crossover design allowed dominant confounders to enter into the study.
Min tolkning: Utebliven randomisering och bristfällig crossovermetodik tillät störande faktorer att påverka utfallet.
Critically the cardiotoxic antipsychotic medication thioridazine was used disproportionately in one study arm. Hosp N control patients received an average of 1·79 (100mg) doses of thioridazine per d, more than twice as much as patients in the other three study arms. Thioridazine is significantly associated with risk of sudden death (adjusted OR 1⁄4 5·3; 95 % CI 1·7, 16·2; P1⁄4 0·004), ‘the likely mechanism being drug-induced arrythmia’ Thioridazine also causes T-wave distortions, QRS changes, ST elevations and other electrocardiogram changes both with therapeutic administration and overdoses.
Min tolkning: Thioridazine användes oproportionerligt mycket i en av studiens armar. När N utgjorde kontrollgrupp fick de i genomsnitt mer än dubbla dosen (1.79 dagsdoser) av de övriga grupperna. Thioridazine är statistiskt säkerställt associerat med plötslig död och annan hjärtpåverkan samt påverkar EKG både vid normal- och överdos.
These electrocardiogram changes and clinical presentations overlap with those seen in MI and sudden cardiac death and may have been counted as CHD events.
Min tolkning: EKG-n i denna grupp kan ha misstolkats och räknats som hjärt-händelser (CHD)
Furthermore, patients in all four study arms were taking tricyclic antidepressants (0·42 doses per d in Hosp N controls). Concurrent use of phenothiazines (especially thioridazine) and tricyclic antidepressants can lead to cardiac arrythmias, electrocardiogram changes and sudden death, even in young adults without heart disease on therapeutic doses.
Min tolkning: Patienter i alla grupper fick antidepressiva preparat (TCA) som i samverkan med Thioridazine kan följas av hjärtarytmi, EKG-förändringar och plötslig död även med normala doseringar hos yngre utan känd hjärtsjukdom.
Thioridazine also has the most severe metabolic effects among typical antipsychotics, inducing an average weight gain of 7 lbs (3·2 kg) in a 10-week study. Therefore, over the 6-year phase, the control subjects were at substantially greater risk of thioridazine-induced weight gain, insulin resistance, electrocardiogram changes and sudden cardiac death.
Min tolkning: Thioridazine har den allvarligaste metabola påverkan av jämförbara preparat då den inducerar viktuppgång (3.2 kg i en 10 veckors studie). Kontrollgruppen vid N-sjukhuset utsattes följaktligen för påtagligt större risker av Thioridazine-påverkan via viktuppgång, försämrat insulinsvar, EKG-förändringar och plötslig hjärtdöd.
Marked differences in TFA consumption between the two control groups, and between the control and experimental groups, were also identified as a significant confounding factor. Hospital K controls consumed more than three times as much TFA as Hosp N controls, and about nine times as much as either experimental group.
Min tolkning: Påtagliga skillnader mellan användningen av transfetter (TFA) mellan de två kontrollgrupperna och mellan kontroll- och experimentgrupper är en störande faktor. När K utgjorde kontrollgrupp användes mer än 3 gånger så mycket TFA som när N var kontroll, dessutom ungefär 9 gånger den vid någon experimentgrupp.
Jag har tolkat texten snarare än översatt, förhoppningsvis utan att ha förryckt dess mening.
Utan att det framgår av ovanstående fanns inga statistiskt säkerställda skillnader i total mortalitet (risk för död oavsett orsak) mellan kontroll- respektive experimentgrupper.
Studien citeras ofta där man vill stödja hypotesen att konsumtion av mättat fett ökar risken för hjärtattack bland annat för att det är en av få som alls gör det. (Se punkt 2 och 4 i ingressen)
Vitsen med en crossoverstudie är att deltagare skall tillhöra både försöks- och kontrollgrupp. Denna metodik är väl lämpad när studietiden är någorlunda kort och utfallen så milda att man kan förvänta sig att försökspersonerna hinner delta i såväl kontroll- som experimentgrupp. När den, som i detta fall, dels är mycket lång och där en av de förutsedda ändpunkterna var död så är crossovermetoden helt sanslös. Den finska mentalsjukhusstudien är en av få om inte den enda av sin typ som använt denna design. (Se punkt 3 i ingressen)
Den Finska mentalsjukhusstudien var i praktiken ingen kontrollerad studie då flera faktorer varierade mellan vårdinrättningarna N och K samt mellan försöks- och kontrollperioder. Redan i november 1972 av Lancet pekade John Yudkin med kollega att mängden socker i kosten varierade med nästan 50%!
Huvudförfattaren av studien svarade i Lancet den 30 december:
“In view of the design of the experiment the variations in sugar intake were, of course, regrettable. They were due to the fact that, aside from the fatty-acid composition and the cholesterol content of the diets, the hospitals, for practical reasons, had to be granted certain freedom in dietary matters.”
Min tolkning: “Variationen i sockeranvändning var beklaglig. Det berodde, förutom skillnader i fettsyrasammansättningen (variationer i fettkällor) samt kolesterolinnehåll, att sjukhusen av praktiska skäl måste tillåtas viss frihet i kostsammansättningen.” (!)
Redan här försvinner förutsättningarna för en kontrollerad studie som innebär att, såvitt möjligt, alla faktorer utom den eller de studerade skall hållas konstanta.
Deltagarna i de olika grupperna varierade kraftigt då patientomsättningen var hög, upp till 40%. Alla patienter inkluderades även om de bara deltog så lite som halva tiden.
Den finska mentalsjukhusstudien är av ovanstående och andra skäl inte kvalificerad att utgöra referensmaterial som stöd för egentligen någonting, allraminst för att påvisa att mättade fetter är associerade till hjärtsjukdom. Påståenden där denna studie ingår som referens skall omvärderas i ljuset av detta.
Den finska mentalsjukhusstudien fyller dock en funktion, den kan fungera som en indikation på hur låg vetenskaplig nivå de som refererar till den accepterar. Alternativt kan det peka ut vilka som antingen inte läst eller reflekterat över vad den betyder.
Referenslistor som innehåller den finska mentalsjukhusstudien med avsikt att argumentera mot mättat fett i kosten är ett tecken på att grundvalarna kan vara riktigt ruttna.
*) Den här gången länkar jag inte till någon förklaring av vad mättade fetter/fettsyror i grunden innebär. Ta chansen att reda ut vad mättad/saturated innebär i kolkemins underbara värld, det är inte svårt och kan innebära att du har långt mer kunskap än flertalet som använder ordet. Alternativt kan du titta på en gullig kattvideo på YouTube.
Pronutritionist / Reijo Laatikainen: Kritik av den Finska Mentalsjukhusstudien
Stephan Guyenet: Whole Health Source
Steven Hamley
Gilla detta:
Gilla Laddar in …
MatFrisk Blogg 