Arkiv för kategori ‘observationsstudie’

Efter en period med intensiv medierapportering om statiner verkade färre patienter vilja ta sina ordinerade statiner, enligt en ny observationsstudie i tidskriften BMJ.

Källa: Dagens Medicin (i skrivande stund inga kommentarer), ytterligare en artikel i ämnet finns här (livligt kommenterad).

Dagens Medicin logo

Den bakomliggande källan är Anthony Matthews med flera. Impact of statin related media coverage on use of statins: interrupted time series analysis with UK primary care data. British medical journal, publicerad online den 28 juni. Doi: 10.1136/bmj.i3283

Studiens inleds med: Statins reduce the risk of cardiovascular disease and are widely recommended as part of the strategy for primary and secondary prevention.

Min tolkning: Statiner minskar risken för hjärt- och kärlhändelser och rekommenderas som en del i primär och sekundär behandling. (Till redan drabbade respektive förebyggande behandling.)

Inte alla tycker att de extra dagarna man kan få av statinbehandling är mycket att yvas över, bland andra en dansk studie som också publicerats i BMJ: The effect of statins on average survival in randomised trials, an analysis of end point postponement. Dagens Medicin har rapporterat om den. (livligt kommenterat)

Results: 6 studies for primary prevention and 5 for secondary prevention with a follow-up between 2.0 and 6.1 years were identified. Death was postponed between −5 and 19 days in primary prevention trials and between −10 and 27 days in secondary prevention trials. The median postponement of death for primary and secondary prevention trials were 3.2 and 4.1 days, respectively.

Min tolkning: Sammanlagt 11 studier med uppföljningstider mellan 2.0 och 6.1 år återfanns. Döden uppsköts -5 (dog tidigare!) till +19 dagar bland de redan sjuka och -10 till +27 dagar bland de som behandlades i förebyggande syfte. I medeltal levde de redan sjuka 3.2 dagar längre, de som behandlades i förebyggande syfte 4.1 dagar längre.

Jag återgår till den ursprungliga studien:

  • After the media coverage, there were no changes in statin initiation among those with a recorded new indication but an 11% and 12% increase in the likelihood of existing users stopping their treatment, for primary and secondary prevention, respectively

  • Across the UK these effects were estimated to result in over 200 000 patients stopping treatment with a statin in the six months after the media coverage

  • This research provides unique evidence describing the potential for widely covered health stories in the media to affect real world behaviour related to healthcare, with implications for public health, and has the potential to inform future interactions between clinicians, researchers, the academic press, and the wider media

Min tolkning: Mediarapporteringen förändrade inte förskrivningsmönstret till nya personer, men ökade avhoppen med 11% och 12% bland primär- respektive sekundärbehandlade. I Storbritannien beräknas över 200000 personer ha avbrutit sin statinanvändning under 6 månader efter medias rapportering om statiner.

Jag avstår från att närmare tolka sista punkten. Möjligen betyder den att allmänheten är irrationell och kräver försiktighet av kliniker, forskare, den akademiska pressen samt ”vanliga” media.

Finns något liknande i Sverige? Varför inte det rakt motsatta, vad händer när statinförskrivningen ökar dramatiskt?

No connection between the level of expositio to statins

Källa: Journal of Negative Results in Biomedicine

Background: Randomised controlled trials have shown an excellent preventive effect of statins on ischemic heart disease. Our objective was to investigate if a relation can be detected between acute myocardial infarction- (AMI) mortality or incidence and statin utilisation, for men and women in different age-groups on a population basis.

Results: The utilisation rate of statins increased almost three times for both men and women between 1998 and 2002. During 1998-2000 the incidence of AMI decreased clearly for men but only slightly for women. Mortality decreased from 1998 to 2002. The change in statin utilisation from 1998 to 2000 showed no correlation to the change in AMI mortality from 2000 to 2002. Statin utilisation and AMI- incidence or mortality showed no correlations when adjusting for socio-economic deprivation, antidiabetic drugs and geographic coordinates.

Man inleder med att konstatera att statiner har en ”excellent effect” att förebygga kranskärlssjukdom. Studiens mål var att undersöka statinanvändningens inverkan på hjärtinfarkt. Mellan 1998 och 2002 ökade statinanvändningen nästan 3 gånger vilket borde ge ett rejält utslag i statistiken. Låt oss se:

Statinförskrivning 1998 - 2002

Statinförskrivningen illustreras av staplarna och skalan till höger. Förekomst respektive död av hjärtinfarkt bland män redovisas av de två övre linjerna, bland kvinnor av de två undre, skalan till vänster.

Conclusions: Despite a widespread and increasing utilisation of statins, no correlation to the incidence or mortality of AMI could be detected. Other factors than increased statin treatment should be analysed especially when discussing the allocation of public resources.

Min tolkning: Trots en vitt spridd och ökad förskrivning av statiner finns ingen korrelation (överensstämmelse) med förekomst av eller död i hjärtinfarkt. Andra faktorer än ökad statinanvändning skall analyseras, särskilt när man fördelar skattemedel.

Slutsatsen i denna studie känns ytterst relevant och jag har inget ytterligare att tillägga.

Hahaha…

Publicerat: 2016-05-28 i Matvanor, observationsstudie, skitstudie
Etiketter:, ,

Vad kan komma ut av en studie där författarna rapporterade följande ”conflict of interest”?Intressekonflikter

Background: Breakfast is associated with lower body weight in observational studies. Public health authorities commonly recommend breakfast consumption to reduce obesity, but the effectiveness of adopting these recommendations for reducing body weight is unknown.

Objective: We tested the relative effectiveness of a recommendation to eat or skip breakfast on weight loss in adults trying to lose weight in a free-living setting.

Min tolkning: Frukost kopplas till lägre kroppsvikt i observationsstudier. Folkhälsomyndigheter rekommenderar frukost för att motverka fetma men effekten är okänd. Vi testade effekten av frukost eller ej på viktnedgång hos vuxna som önskar gå ner i vikt.
Källa: The effectiveness of breakfast recommendations on weight loss: a randomized controlled trial

Slutsatsen blev:
Slutsats

Min tolkning: Rekommendationer att äta eller avstå från frukost påverkade hur man återrapporterade frukostvanorna men hade ingen effekt på viktnedgången.

Dietistens vardag: ”Dom gör inte som vi säger.”

Varför publicerar man då en så förhållandevis meningslös studie? Jo, sannolikt för att det råder strängare regler vilket kräver registrering innan studier påbörjas och att man måste rapportera deras resultat eller skälen till att avsluta dem i förtid.

This trial was registered at clinicaltrails.gov as NCT01781780.

Lägg märke till att länkadressen, kopierad från studien, är felstavad, jag har korrigerat den ”i bakgrunden” så den fungerar.

En avsikt med förregistrering av studier är antagligen att minska flödet av stolligheter. Min uppfattning om en del ”forskare” inom nutrition och liknande är att de är personer som gärna vill verka ”vetenskapliga”, men inte greppar grunderna. De hade antagligen mycket bra skolbetyg, men de räckte inte till för att komma in på frisörutbildningen.

Lipider är en samlande beteckning på organiska ämnen som inte löser sig i vatten men i organiska lösningsmedel. Gränsen mellan lipider och vattenlösliga ämnen är inte knivskarp, det finns en gråzon. I populärpress och bland läkare som inte är så noga benämns lipider i blodet blodfetter, trots att få av dem har någon egentlig koppling till vare sig fetter eller deras beståndsdelar, fettsyror.

För att kunna transportera lipider i blodet finns olika strategier, en av dem är att koppla längre fettsyror* till ett vattenvänligt, hydrofilt, protein som heter albumin. Trots att långa fettsyror är hydrofoba, vattenskyende, kommer albuminet att övervinna problemet.

En annan strategi är att skapa speciella transportfarkoster, lipoproteiner, med ett inre som tilltalar lipider och en utsida som fungerar med blod/vatten. De byggs av ett enkelt lager av fosfolipider, två fettsyror (vända inåt), en sammanbindande glycerol samt en utsida av fosfat bundet till en vattenvänlig polär molekyl.

Lipoproteiner produceras i tarm och lever och förses med varierande innehåll för olika mottagare. Med en närmast brottslig förenkling kallas de ”kolesterol” såväl av populärpress som många läkare och preparatindustrin. För att dessa transportfarkoster skall hamna hos relevanta mottagare har de ”avsändare” och ”adresslappar” som fått samlingsnamnet apolipoproteiner. Det finns 6 olika klasser med ett gäng subtyper.

Efter många år med ”bra kolesterol” och ”dåligt kolesterol” som inte gett nämnvärd kunskap har man så smått börjat titta lite mer närsynt på lipoproteinernas innehåll och vart de är ämnade. Låt oss ta följande exempel:

Lipid biomarkers and long-term risk of cancer in the Women's Health Study

Källa: Abstract Lipid biomarkers and long-term risk of cancer in the Women’s Health Study. Chandler PD, et al. Am J Clin Nutr. 2016.

Abstract inleds med ett påstående som, enligt mig, inte är entydigt:

Lipid biomarkers, such as HDL-cholesterol concentrations, have been shown to have positive, inverse, and null associations with total, breast, and colorectal cancer risks.

Min tolkning, inte nödvändigtvis den författarna avsåg: Biomarkörer bland lipider som t.ex. HDL har visats ha såväl positiva som negativa och obefintliga samband med cancer, såväl total som bröstcancer och tjocktarmscancer.

Tvetydighet kan uppstå om man tänker sig att de olika förekomsterna (positiva, negativa och obefintliga) var avsedda att kopplas till vardera av de olika cancervarianterna.

Studies of novel lipid biomarkers, such as apolipoprotein A-I (apo A-I) and apolipoprotein B-100 (apo B-100), and cancer risk have been sparse, to our knowledge.

Min tolkning: Biomarkörerna apo A-I och apo B-100 och deras koppling till cancer är sparsamt studerade.

Studien utfördes på 15602 kvinnor med hälsorelaterade yrken (sjuksköterskor?), 45 år och äldre samt friska vid inledningen av studien. Under studiens gång inträffade 2163 fall av cancer (864 bröst-, 198 tjocktarms- och 190 lungcancer) samt 647 dödsfall beroende på cancer.

Total cancer risk was significantly lower in the highest quartile of apo A-I (adjusted HR: 0.79; 95% CI: 0.70, 0.90;P-trend = 0.0008) and HDL cholesterol (HR: 0.85; 95% CI: 0.75, 0.97;P-trend = 0.01).

Min tolkning: Total förekomst av cancer var lägre (-21%) hos de med högst apo A-1 och HDL

Vad är apo A-1? Det är en ”adresslapp” som sätts på de kylomikroner (mycket stora lipoproteiner) som transporterar fettsyror från tunntarmen via lymfsystemet och till blodet. Ökar man andelen fett i kosten stiger alltså apo A-1! I blodet återvinns/överförs apo A-1 till lipoproteinet HDL (”det goda kolesterolet”). Apo A-1 antas vara kopplat till en ”anti clotting effect”, hämmar blodets tendens att koagulera.

For site-specific cancers, significant associations included colorectal cancer risk with HDL cholesterol (HR: 0.63; 95% CI; 0.41, 0.98;P-trend = 0.03), triglycerides (HR: 1.86; 95% CI: 1.17, 2.97;P-trend = 0.02), and apo B-100 (HR: 1.60; 95% CI: 1.03, 2.49;P-trend = 0.006) and lung cancer risk with HDL cholesterol (HR: 0.59; 95% CI: 0.38, 0.93;P-trend = 0.01).

Min tolkning: Högre HDL associerades med 37% lägre risk för tjocktarmscancer och 41% lägre risk för lungcancer medan högre TG (triglycerider) höjde med 86%. Högt apo B-100 associerades med 60% högre förekomst av tjocktarmscancer.

Vad innebär apo B-100? Det är ett dominerande apolipoprotein hos alla lipoproteiner, så när som HDL. Apo B-100 binder fysiskt till mottagarceller vars receptorer signalerar att de behöver de ämnen som transporteras i de aktuella lipoproteinerna.

LDL cholesterol was not significantly associated with risk of total cancer or any site-specific cancers. In time-dependent models that were adjusted for the use of a lipid-lowering medication after baseline, these associations remained.

Min tolkning: LDL (”onda kolesterolet”) associerades inte med vare sig total cancerförekomst eller någon av de specifikt studerade. Där ”blodfettsänkare”användes efter studiens inledning användes ändrades inget.

Så kommer slutklämmen som åtminstone jag uppfattar som avsiktligt missledande:

Lipids were associated with total, lung, and colorectal cancer risks in women.

Min tolkning: Lipider (”blodfetter”) befanns associerade till såväl total som lung- och tjocktarmscancer.

Hur uppfattar du detta, rent spontant? Har du läst texten med eftertanke vet du att de inblandade lipiderna i huvudsak kunde kopplas till sänkta cancerrisker men här lyckas man ge intryck av att det var precis tvärtom!

Lifestyle interventions for heart-disease prevention, which reduce apo B-100 or raise HDL cholesterol, may be associated with reduced cancer risk.

Min tolkning: Livsstilsförändringar, avsedda att förhindra hjärtsjukdom, som sänker apo B-100 eller ökar HDL kan (may) kopplas till en sänkt risk för cancer.

Lägg märke till att man inte nämner ”blodfettpåverkande” medel, t.ex. statiner. Inte heller föreslår man något direkt manipulerande av dem, förhoppningsvis inser man att de egentliga orsakerna finns att hämta på annan plats. Att påpeka att mer fett i maten ger fler apo A-1 i ”systemet” känns kanske lite okonventionellt?


*) Ju längre en fettsyra är desto svårare har den att umgås med vatten. De riktigt kortkedjiga har inga som helst problem med det, se t.ex. myrsyra (1 kol) och ättika (2 kol). Dessutom finns de medellånga (MCT) med upp till 12 kol som i viss utsträckning kan följa blodet utan hjälp av albumin.

Kvoten apo B-100/apo A-1 anses numera vara en hyfsad prediktor (förutsäger) risken för hjärtsjukdom.

Den Israeliska koststudien löpte över två år och jämförde en lågfettkost, inspirerat av American Diabetic Association (ADA) med en Medelhavskost och en Atkinsliknande och fick stort mediagenomslag världen över. Det är en kombination mellan en mild interventionsstudie (där man styr och påverkar vissa faktorer) och en observationsstudie.

Du har stött på det otaliga gånger, ”- Låt bli en bulle varje dag så minskar du x antal kilo på ett år!” Påståendet är så väl etablerat att få ifrågasätter det, alltså en klockren utgångspunkt för den surmagade kritiker som jag är. Den utmärkta Finska databasen http://www.fineli.fi bidrar med data på Bulle lättmjölk medelfet310 kcal/100 gram. Borde bli ett bra resultat på ett år, eller hur?

Exempel: 310 kcal * 365 dagar = 113150 kcal. Motsvarar 15 kg fettväv (7500 kcal/kg)

Först tänker jag citera Dietisternas Riksförbunds ordförande Elisabeth Rothenberg från TV4:s Morgonsoffeprogram:

  • …det är en fantastiskt välgjord studie
  • …den visar att när man jobbar väldigt strukturerat
  • … (så blir det ett bra resultat)
  • Så de fick alltså en väldigt strukturerad uppföljning, och omfattande stöd. Också rent konkret i den här cafeterian, vad de skulle välja för någonting.
  • Och det såg man gav resultat.

Det är alltså inte mina omdömen som står här ovan utan de kommer från en etablerad kostexpert, numera professor och medförfattare till en debattartikel i Läkartidningen där man efterlyser seriös kostforskning. (Länken går till en kort kommentar av mig, därifrån når du artikeln i Läkartidningen.)

Av de som fullföljde hela studietiden lyckades lågfettgruppen minska 3.3 kg, Medelhavskostarna 4.6 kg medan LC-arna toppade med 5.5 kg. Om detta är goda resultat eller bara mediokra är upp till debatt. I vart fall stöder de inte traditionella kaloriräknarnas enkla aritmetik.

Märk: Både lågfett– och Medelhavsgrupperna stod under kalorirestriktion (hungerbantning) medan LC-gruppen åt ad libitum, alltså efter egen önskan.

Det för mig riktigt intressanta märks om man tittar på de allra första raderna i tabell 2 som redovisar förändringarna i energiintag jämfört med utgångsläget, baseline. Förändringarna redovisas vid 6, 12 och 24 månader och när jag räknar ut medelvärdena så blir minskningen för lågfettgruppen = -530 kcal/dag, för Medelhavskostarna = -316 kcal/dag och LC-arna = -567 kcal/dag.

Shai tabell 2

Ur ett traditionellt kaloriräknarperspektiv har lågfettgruppen undvikit 386900 kcal, Medelhavskostarna 230680 kcal och LC-arna 413910 kcal under de 24 månader som försöket pågick.

Märk: I sista kolumnen är p-värdet 0,22 – 0,55, för att räknas som statistiskt någorlunda pålitligt för en ur vetenskapligt ”mjuk” studie borde det inte ha varit högre än 0,05! Värdet visar hur stor sannolikheten för att utfallet är slump snarare än beroende av studiens åtgärder.

Lysande, eller?
Man brukar räkna med att fettväv innehåller ungeför 7500 kcal/kg. Detta beroende på att det finns en hel del vävnadsstrukturer och blodkärl som drar ner energiinnehållet från de teoretiska 9000 kcal som rent fett ger.

Om vi nu översätter den energiminskning som de olika grupperna lyckades med så undvek (observera ordvalet) lågfettgruppen att lägga på sig (386900/7500) = 51,6 kg, Medelhavskostarna duckade 30,8 kg och LC-arna inte mindre än 55,2 kg.

Det faktiska utfallet blev -3.3, -4.6 och –5.5 kg! Lågfettgruppen lyckades alltså med (3.3/51.6) = 6.4% av sina ansträngningar, för Medelhavskostarna blev utfallet –14.9% (grattis!) och LC-arna fick nöja sig med -10.0%.

Jo, sedan tillkommer ju förstås den fysiska aktiviteten. I tabell 2, mot slutet, finns en redovisning av såväl utgångsvärden som aktiviteten vid 6, 12 och 24 månader. Lågfettgruppen ökade motionen med 24%, Medelhavskostarna med 65% och LC-arna med 28%, räknat på medelvärden. Det är kanske där som de framgångsrika kvinnliga Medelhavskostarna grundlägger sitt vinnande utfall. Det är i den subgruppen som man når det bästa resultatet, 0.7 kg bättre än tvåan, hela LC-gruppen.

Det blir (700/730) = 0.96 gram bättre utfall per dygn.

Det finns tankar som dyker upp av detta, här ett par:

  • Om man äter kalorirestriktiv lågfettkost och ökar motionen med 24% så blir viktreduktionen knappt 7% av det kaloriräknarna brukar förespegla.
  • För Medelhavskosten kan utfallet bli nära 15% av kalorireduktionen, förutsatt kombination med en ökning av motionen med 65%.

Mitt bestående intryck är att tanken bakom kaloriräknandet är krossat i och med denna studie.

The Guardian logo

Min hypotes är att ju mer ett forskningsområde bygger på inbillning snarare än bildning desto mer kan inflytelserika personer snedvrida dess utveckling. Särskilt farligt är det när resultaten kan påverka stora delar av hälsan hos Jordens befolkning. De kostråd vi får idag baseras på illa underbyggd ”vetenskap” där observationsstudier spelar en fullständigt orimlig roll, till stor del genom att okritiska massmedia blåser upp deras slutsatser till orimliga proportioner.

En observationsstudie inom kostområdet kan inledas genom att man frågar ett antal människor om vad man ätit under en viss period. Det kan röra sig om så lite som en enda dag! Så kompletterar man med en hälsoundersökning för att dels fastställa utgångsvärden och i förekommande fall sortera bort de som av olika skäl är orimliga att inkludera i studien. Så vidtar observationsperioden som, om inte annat så av statistiska skäl, pågår avsevärd tid. Man noterar om och när deltagarna råkar ut för hälsorelaterade händelser inklusive insjuknanden och död. De två senare kallas hårda ändpunkter.

Av statistiska skäl måste sådana studier innefatta mängder av deltagare samt pågå under många år för att utfallet skall ha ens den minsta statistiskt trovärdiga betydelse genom att man kan observera ett samband mellan ett eller flera utgångsdata och hälsoutfall. Det kan röra sig om i storleksordningen 10000 – 100000 deltagare under 10 – 40 år. Ett sådant samband behöver inte innebära orsak och verkan utan kan vara slumpartat eller bero på en eller flera bakomliggande parametrar. Observationsstudier kan ha ett berättigande genom att generera relevanta frågeställningar som resulterar i hypoteser att ta ställning till.

Observationsstudier brukar ibland kallas epidemiologiska, detta då den använda taktiken att iaktta ursprungligen utvecklades för att studera snabbt spridda sjukdomar, epidemier. Där är observationsstudier logiska och de enda rimliga då man etiska skäl vanligen inte aktivt vill smitta försöksdeltagare med sjukdomar. Dessutom utvecklas epidemier mycket snabbt och dess hårda ändpunkt är lätt att identifiera, endera är man smittad/sjuk/död eller inte.

Att överföra den metoden till koststudier är orimligt, dessutom använder man sig ofta av pseudoparametrar som ”blodfetter” och liknande. Deras roll är omdiskuterade och trots att de studerats från 30-talet (intensivt från 50-talet) har slutsatserna varit minst sagt motsägelsefulla och till stor del beroende på vem som bekostat en viss studie.

In a 2015 paper titled Does Science Advance One Funeral at a Time?, a team of scholars at the National Bureau of Economic Research sought an empirical basis for a remark made by the physicist Max Planck: “A new scientific truth does not triumph by convincing its opponents and making them see the light, but rather because its opponents eventually die, and a new generation grows up that is familiar with it.”

Min tolkning: Fysikern Max Planck hävdade att nya vetenskapliga upptäckter inte slår igenom genom att dess motståndare övertygas utan genom att dessa dör och lämnar rum för nya forskare att utvecklas. Med den hypotesen som grund publicerades 2015 studien ”Does Science Advance One Funeral at a Time?” (Utvecklas vetenskap en begravning i taget?)

The researchers identified more than 12,000 “elite” scientists from different fields. The criteria for elite status included funding, number of publications, and whether they were members of the National Academies of Science or the Institute of Medicine. Searching obituaries, the team found 452 who had died before retirement. They then looked to see what happened to the fields from which these celebrated scientists had unexpectedly departed, by analysing publishing patterns.

Min tolkning: Man identifierade mer än 12000 vetenskapsmän med rykte att tillhöra eliten inom sina områden och bland dessa fann man 452 som avlidit före sin pensionering. Så fortsatte man att analysera utvecklingen inom deras forskningsområden genom att studera publiceringsmönster.

What they found confirmed the truth of Planck’s maxim. Junior researchers who had worked closely with the elite scientists, authoring papers with them, published less. At the same time, there was a marked increase in papers by newcomers to the field, who were less likely to cite the work of the deceased eminence. The articles by these newcomers were substantive and influential, attracting a high number of citations. They moved the whole field along.

Min tolkning: Yngre forskare som nära samarbetat med elitforskarna blev mindre produktiva. I kontrast ökade bidragen från nya som inte var lika benägna att citera den avsuttne eminensens arbeten. Artiklarna av dessa nya forskare blev inflytelserika och resulterade i många citeringar. De förde hela sitt forskningsområde framåt.

Källa: Kort avsnitt av Artikel i The Guardian

Min slutsats av studien är att ett antal vetenskapsmäns positiva bestående bidrag till sina respektive forskningsfält var att de avgick med döden.

Obesity logo

Jag har ett antal gånger påpekat att den ”vetenskap” som omger koststudier är långt från målet. Nu menar jag inte i första hand att dagens ”accepterade sanningar” är långt från mina åsikter utan att studier i många fall är på samma nivå som fritt valt arbete* i gymnasiet men bekostat av mat- och preparatindustrin. Fråga är hur mycket som egentligen borde etiketteras som pseudovetenskap.

Jag skiljer mellan ”hårda” vetenskaper som t.ex. fysik, där det krävs oerhört väl kontrollerade och underbyggda resultat för att de ens ska övervägas och ”mjuka” koststudier där det räcker med 95% sannolikhet för att utfallen ska räknas som signifikanta. Och då har jag inte ens nämnt att en del observationsstudier utgår från enstaka frågeformulär om vad man åt en dag för 10 år sedan. Mycket av det massmedia väljer att rapportera hänger inte samman bättre än sönderkokt pulled pork.

Finally, some segments of the obesity and nutrition research agenda may simply have to be abandoned, to free more resources for understudied research pathways and for strengthening the design of proper, more bias-proof studies. For example, the continuous production of thousands of papers of observational epidemiology that assess one nutrient at a time in association with one outcome has reached thpoint of even being ridiculed by hoaxes, as in the recent chocolate and weight loss hoax (http://io9.gizmodo.com/i-fooled-millions-into-thinking-chocolate-helps-weight-1707251800). When it is known, after thousands of published papers, that effect sizes are expected to be tinyobservational studies will be unable to eliminate noise to a point that offers reasonable certainty about the validity of observed results. Continuing to use a nail and a hammer in the same way is not a wise investment of resources, especially when there are many other seriouscientific questions to tackle in this important discipline.
Min tolkning, i korthet: En del områden inom fetma- och kostforskning kan behöva överges för att frigöra resurser till sådant som är illa undersökt och för att styra upp design av studier  som är okänsligare mot forskarnas förförståelse. Den pågående produktionen av observationsstudier har nått en punkt där de börjar förlöjligas. (Chokladstudien, kommenterad på MatFrisk) När man t.ex. inser, efter tusentals publicerade studier, att de förväntade effekterna är så små att de knappt kan skiljas från bakgrundsbruset (slumpartade utfall) för att skilja ut ett statistiskt säkerställt resultat.

*) Jag vet inte om begreppet längre är aktuellt, men det borde gå att förstå ändå.

Sockersjuka, diabetes typ 2, är i de flesta fall en förvärvad åkomma som beror av livsstil och miljö.

Det har skett en enorm ökning av typ 2-diabetes sedan insulinets upptäckt 1921. Då räknar man med att ungefär 0,1-0,2 procent av befolkningen var drabbade mot dagens 8-10 procent i Sverige och så mycket som 25 procent i Mellanöstern.

Källa: Leif Groop, diabetesportalen.se

Det som förändrats sedan början av förra seklet och mångfaldigat förekomsten av sockersjuka med 40 – 100 gånger är sannolikt livsstil inklusive mat och miljö. Vanligen beskrivs sockersjukan i mycket negativa ordalag och som en ständig utförsbacke mot en förtida inflyttning i den slutliga ”ettan med lock”.

Så dyker en mycket omfattande svensk observationsstudie upp och ger ett helt annat perspektiv, Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes. Genom vänligt tillmötesgående från NEJM har jag fått tillgång till studien i fulltext.

The excess risks of death from any cause and death from cardiovascular causes among persons with type 2 diabetes and various levels of glycemic control and renal complications are unknown.

Min tolkning: Den totala överdödligheten såväl som den i hjärt- och kärlsjukdomar bland diabetiker typ 2 i relation till blodsockerkontroll och njurkomplikationer är okända.

Studien är daterad 29 oktober 2015, men trots sitt sensationella innehåll har den ännu inte gett något eko vare sig i press eller bland de bloggare jag brukar besöka.

435 361 diabetiker typ 2 i Sverige matchades med 2 117 483 kontrollpersoner med början 1/1 1998 till dess studien avslutades på nyårsafton 2011. De följdes i genomsnitt i 4,6 resp. 4,8 år och i de båda grupperna avled 17,7% respektive 14,5%. Studien innehåller en mängd statistik som går bra att följa men är för omfattande att återge.

The excess risks of death from any cause and cardiovascular death increased with younger age, worse glycemic control, and greater severity of renal complications.

Min tolkning: Överdödligheten ökade bland de yngre, vid sämre blodsockerkontroll samt vid ökad grad av njurkomplikationer.

Table 3På min Mac/Chrome går det att förstora tabellen till perfekt läsbarhet, vet ej hur andra kombinationer beter sig.

Man använder HbA1c, ett mått på glykering (spontan försockring, även felaktigt kallat långtidsblodsocker) i blodet som ett mått på blodsockerkontroll. Röda blodkroppar har en livslängd på runt 120 dagar varefter de återvinns och ersätts med nya. Denna kontinuerliga omsättning gör det möjligt att uppskatta graden av blodsockerkontroll under lite drygt den senaste månaden. De enkla sockerarterna glukos och fruktos i blodomloppet kletar gärna fast vid de röda blodkropparna som då skadas och inte längre fungerar som de ska och ökar förekomsten av s.k. senkomplikationer. I denna studie var det genomsnittliga HbA1c-värdet i patientgruppen inledningsvis 54,3 mmol/mol och man valde av någon anledning det mesiga värdet 52 mmol/mol som gräns för ”god blodsockerkontroll”.*

I studien finns översiktliga tabeller över risker i förhållande till åldersgrupper, HbA1c, grad av njurproblem samt ytterligare några samlingsgrupper. Självklart ökar den absoluta dödsrisken med stigande ålder oavsett om man är sockersjuk eller ej, men överraskande nog är dödligheten bland diabetiker äldre än 65 år, utan njurproblem och med HbA1c < 52 mmol/mol* (observera kommentaren längst ner på sidan!) jämförbart eller bättre än för motsvarande kontroller!

I texten nämns blodfettssänkande medicinering (förmodligen avser man statiner) flera gånger. I tabellerna särredovisas inte män och kvinnor, däremot fann jag följande:

Similar hazard ratios were generally found among men and women…

Min tolkning: Generellt var riskerna likartade för män och kvinnor…

En tanke: Kvinnor tenderar att vara ”duktigare” och det är därför troligt att de följer givna råd och recept i större utsträckning än män som dels är slarviga, olydiga och allmänt rebelliska. Om det stämmer, varför är då riskerna jämförbara, har medicinering bara minimal betydelse?

There was also a time interaction, in which the adjusted hazard ratios for death from any cause among patients with diabetes as compared with controls were significantly lower during the last 7 years of follow-up (2005 or later) than during the initial 7 years of follow-up (before 2005) (hazard ratio in the last 7 years of follow-up, 1.13 [95% CI, 1.12 to 1.14]; hazard ratio in the initial 7 years of follow-up, 1.17 [95% CI, 1.15 to 1.19]; P = 0.004 for interaction). Similar results were observed for cardiovascular mortality (hazard ratio in the last 7 years of follow-up, 1.11 [95% CI, 1.09 to 1.12]; hazard ratio in the initial 7 years of follow-up, 1.19 [95% CI, 1.16 to 1.22]; P<0.001 for interaction). Hazard ratios according to age group during the initial 7 years of follow-up and the last 7 years of follow-up for death from any cause and for cardiovascular death are shown in Figure 1.

Min tolkning, i korthet: Det uppträdde även en tidsberoende aspekt, total dödlighet bland diabetiker gentemot kontrollgruppen sjönk under den senare halvan av studien (2005 och senare)

Jag själv började tillämpa LCHF-tänket från och med 17 november 2005 och har följt dess utveckling. Till en början spåddes dess anhängare en bråd död, det fanns till och med vissa dietister som satte en gräns på ett halvår i återstående livstid. Under de första åren hade TV- och radiojournalister svårigheter att uttala LCHF utan att staka sig, i tidningarna fanns alltid ”faktarutor” där diverse auktoriteter förklarade hur vansinnigt det var att äta fett och undvika kolhydrater. ”Hjärnan behöver 120 gram glukos varje dygn, annars…”

Fler och fler anammade LCHF trots denna skrämselpropaganda, även diabetiker typ 2 som upptäckte att blodsockerkontrollen blev så mycket enklare. Frågan nu är om sänkningen i dödsrisken för diabetiker typ 2 efter 2005 har något med LCHF att göra? I vilket fall verkar inte ökningen av smörkonsumtion, mindre margarin, mindre bröd och sockerrika produkter ha varit negativt.


*) Enligt Svensk Förening för Diabetologi är 52 mmol/mol gränsen mellan acceptabel och otillfredsställande blodsockerkontroll.

Rekommendationer HbA1c

Med traditionella kostråd (kaloribegränsning, lågfett, fullkorn, fiberrikt och ”långsamma” kolhydrater), medicinering och motion är det inte lätt för en diabetiker typ 2 att hamna bättre än i gruppen ”Acceptabel kontroll”. För att uppnå Optimal kontroll krävs tämligen aggressiv medicinering vilket kan resultera i en energibrist i blodomloppet som oftast beror på hypoglykemi. Genom att begränsa totala mängden kolhydrater i maten minskar insulinbehovet och risken för hypoglykemi avsevärt vilket gör att det är fullt möjligt, till och med ganska lätt, att uppnå optimal kontroll utan att riskera hypoglykemi.