”Danderyds sjukhus ligger föga förvånande i Danderyd utanför Stockholm. Själva diabetesavdelningen ligger i den ände av sjukhusområdet som ligger nära Mörby Centrum. Efter att ha legat till sängs i tre dagar vill jag därför röra på mig. Jag beslutar därför att promenera till detta centrum. En promenad på ca 500 meter. Väl framme är jag genomsvettig, trött, skakig och måste sätta mig ner. Det börjar snurra och jag tar mig in på en affär. Bara det är ju en utmaning. Vad bör jag ha? Vad bör jag undvika? Förr hade man köpt en läsk när man var törstig. Nu var man tvungen att tänka sig för. Jag köpte mineralvatten och ett päron och tro mig; det var första gången jag gjort det. Efteråt satte jag mig för att vänta på min skjuts. Jag kände mig fortfarande yr. Tänkte att jag bör ta blodsockret. Senast vid kl 12 hade jag kollat sist. Värdet låg då på runt 12 mmol/l. Nu ca tre timmar och 500 meter senare visade mätaren 3,9. Jag upplevde på en parkbänk i Mörby Centrum mitt första blodsockerfall. Jag kastade i mig päronet och vattnet och började så smått känna mig bättre.”
Källa: Sockermannen, Informationen, 6 september 2013
Vad gör att en insulinbehandlad diabetiker upplever detta? Intill helt nyligen skulle han som ”frisk” med all säkerhet kunnat promenera 10-20-30 gånger så långt i samma terräng utan att vara genomsvettig, trött, skakig och måste sätta sig ner.
Låt oss först betrakta ett par scenarier med ickediabetiska människor. Lägg märke till att det rör sig om lugn och avspänd fysisk aktivitet, promenader.
1) Låt säga att personen har hyfsat med ”mat i magen” utan att närmare definiera dess sammansättning. Ett välfungerande hormonsystem reglerar metabolismen, ämnesomsättningen, en delmängd av kroppens totala jämvikt som brukar kallas homeostas. Här bidrar såväl maten som redan lagrade näringsämnen (fett, protein och glykogen) i den utsträckning som flera hormoner i samverkan ”bestämmer”. I praktiken innebär det att man under en längre promenad mycket väl kan känna sig både trött och hungrig, men förutsatt lämpligt väder och att man dricker vatten så blir man inte genomsvettig och skakig.
2) Ta samma friska person och uppmana honom/henne att göra en fysiska prestation på morgonen, före frukost. Det är ett återkommande förslag på diverse viktnedgångssajter där tanken är att man skall förmå kroppen att ”bränna fett” för att få bra resultat. Och det fungerar faktiskt. Efter en stunds motion har man förbrukat såpass av blodsockret, den intracellulära (mellan celler) glukosen samt glykogen (kroppens förråd av glukos i muskler och lever) så att ett hormon, glukagon, blir aktivt. Glukagon frisätter glukos samt lagrat fett i blodet som fria fettsyror, dessutom produceras en mellanprodukt i fettsyranedbrytningen, betahydroxybutyrat, en vattenlöslig karboxylsyra med betydligt högre verkningsgrad än glukos.
Betahydroxybutyrat har färre syre per kol och väte än glukos, är därför mindre oxiderat och bidrar därför med mer energi per inandad mängd syre. Det är därför jag menar att det har större verkningsgrad. Då det är en förhållandevis liten molekyl och direkt löslig i blodet utan ”bärhjälp” så passerar det genom blod-hjärnbarriären och försörjer den absoluta merparten av hjärnan med energi.
Ett kilo fettväv representerar cirka 7500 kcal och då en stillsam promenad drar 60-75 kcal per kilometer så är den teoretiska promenadräckvidden på ”medförd energi” för friska större än man gärna tror, 100-125 km/kg fettväv. Detta gäller för normalviktiga. Överviktiga och feta bär med sig en betydande ”viktväst” som gör att motionseffekten och därmed energiförbrukningen är större det ett pinnsmalt motionsfreak får för samma promenad. Vad sägs om att istället för ultralätta löparskor och liknande utrustning istället bära en viktväst om 50kg? Dygnet runt.
Hormonet glukagon ingår i ett lurigt och ytterst kraftfullt samarbete med insulin. Båda produceras i något tusental små cellsamlingar som kallas Langerhans öar i bukspottkörteln. Glukagonet kommer från alfaceller och insulin från betaceller. Betacellerna är långt fler än de övriga tillsammans (det finns tre till, delta-, gamma– och epsilonceller) och utgör de inre delarna omgivna av de övriga inklusive alfacellerna. Via en passiv glukostransportör med en anpassad känslighet för den önskvärda glukoskoncentrationen i blodet, GLUT2, tar betacellen in blodsocker för energiförsörjning och mäter samtidigt blodsockerhalten. Högre blodsocker ger mer energi till betacellerna vilket leder till en efter behovet anpassad frisättning och nyproduktion av insulin.
Alfacellerna har ingen egen förmåga att mäta vad den bör göra utan påverkas när insulin frisätts och passerar förbi på sin väg ut i blodet, då sänker alfacellerna sin glukagonproduktion och går ner på lågvarv. Det hör till saken att var och en av alla dessa beta- och alfaceller är autonoma, självstyrande, och reagerar enbart på miljön i sin egen absoluta närhet. I praktiken innebär det att små mängder insulin och glukagon sipprar ut från bukspottkörteln även när något av hormonen på det hela taget betraktas som avstängd, lite som en läckande kran. Friska har en snabb reaktion på blodsockerförändringar medan den som saknar insulinproduktion inte reagerar alls.
De insulinfrisättande betacellerna är snabba att reagera medan alfacellerna tar god tid på sig. Det passerande insulinet måste först minska vilket tar mycket längre tid än när det stiger, dessutom tar aktiveringen också sin tid. Från det att insulinet normaliserats kan det ta en timme eller mer innan glukagonet är på banan igen.
Vilken relevans har nu detta på exempel 2 ovan? Efter nattvilan är energibidraget från kolhydrater i tarmpaketet ringa och därmed även insulinhalten låg. Kroppen aktiverar sina alfaceller som i sin tur låter glukagonet spela på kroppens fettlager. Om man då är fysiskt aktiv före dagens första måltid äter så ”bränner man fett” även om det förmodligen är långt mindre än önskat. För att promenera 10 kilometer förbrukar en normalviktig person energi motsvarande 0.1 kg fettväv, kanske lite mer. Men glöm inte att dricka först och ta gärna med vatten att dricka, all ämnesomsättning är beroende av vatten och då talar jag inte om svett.
Efter denna omfattande inledning är det nu dags att fundera över Sockermannens berättelse.
”Senast vid kl 12 hade jag kollat sist. Värdet låg då på runt 12 mmol/l. Nu ca tre timmar och 500 meter senare visade mätaren 3,9”
Totala mängden glukos, räknat i gram, som finns i blodet hos en normalviktig man på 70-75 kg är approximativt samma som värdet på mätaren. En promenad på 500 meter tar kanske 30-40 kcal vilket är energimängden i 7,5 – 10 gram glukos, att jämföras med det aktuella blodsockerfallet mellan 12 och 3,9 mmol/l.
Glukoskoncentrationen mäts, med felkällor, i ett givet ögonblick utan att man för den skull får någon som helst indikation på hur mycket som ”är på väg” från maten i tarmen. Det är en nivå, inte en mängd. I just det här fallet råkar det mätta blodsockerfallet vara lika mycket som gick åt för promenaden. (Jo, jag vet att det är mer komplicerat än så.)
En ickediabetiker märker inget sådant då kroppen dynamiskt reglerar energitillförsel från olika källor i förhållande till tillgång och behov. Dirigenten är i första hand insulin.
Hos ickediabetikern: Sjunkande energi från glukos => mindre insulin => mer glukagon => mer energi från kroppens egna lager => problemet löst.
Hos insulinberoende diabetiker typ 1 och tvåor med betacellsvikt sätts detta intrikata samspel väldigt lätt ur spel. Med mer insulin än som krävs för att hålla alfacellernas aktivitet på en lagom nivå samt fylla insulinets övriga viktiga funktioner är det mycket lätt att hamna i precis den situation som Sockermannen beskriver, det vården kallar ”ett blodsockerfall” men jag betraktar som ett insulinöverskott. Går det så långt som till medvetslöshet kallas det logiskt nog för insulinkoma.
Ett värde på 3,9 mmol/l är inte påtagligt lågt i sig, en frisk kan ha mindre än så och behöver inte märka något. Själv har jag mätt upp betydligt lägre blodsockervärden på morgonen utan att märka ett vitten. Jag var när detta ursprungligen skrevs utan mediciner* och min enda åtgärd för att höja blodsockret var vid dessa tillfällen att promenera någon kilometer för att aktivera näringsomsättningen, inte äta ”något sött”.
Insulin deaktiverar alfacellernas glukagon och dämpar därmed effektivt tillgången till majoriteten av kroppens egna energilager. Utan insulin, å andra sidan, uppstår en ”metabol härdsmälta” där glukagonproduktionen helt tappar styrning och blodomloppet översvämmas av flera energibärande molekyler som fria fettsyror, glukos och betahydroxybutyrat i en omfattning som kan bli livshotande. Detta tillstånd utan fungerande styrmekanism kallas diabetisk ketoacidos och måste åtgärdas med seriös vård men har absolut inget att göra med styrd ketos som är önskvärt.
Men varför tar man då så mycket insulin att man får det blodsockerfall som Sockermannen beskriver?
Svaret är att diabetesvårdens män och kvinnor av svårförståelig anledning anser att diabetiker av alla schatteringar, inklusive de insulinberoende, bör/måste äta mycket kolhydrater. Då kommer en insulinets många egenskaper att tas i anspråk, det är en springschas som cirkulerar runt i blodomloppet och ber lever-, muskel- och fettceller att ta hand om det förhöjda blodsocker som kolhydrater i maten skapar.
Injicerat insulin kommer, via cirkulerande blod, att nå bukspottkörteln och alfacellerna i de Langerhanska öarna och reglera ner deras produktion av glukagon. En väl anpassad dosering är målsättningen men det krävs bara lite för mycket för att kroppens reglering sätts ur spel och en onödigt stor del av energin kommer från blodets glukos. Är då nytillförseln av glukos från tarmpaketet låg så tar det fort slut. Varje gram glukos i blodet räcker för 100-150 meter promenad.
Man kan väl använda kolhydraträkning och anpassa insulinet därefter? I den bästa av världar, ja, men det finns stora felkällor som är svåra att göra något åt.
* Framöver skall jag återkomma om vad som sedan drygt ett år tvingat mig att börja medicinera och få nya erfarenheter som inte motsäger beskrivningen ovan utan bekräftar den.
MatFrisk Blogg 