Arkiv för kategori ‘Hjärtsjukdom’

Studier är värdefulla, även de som ”går fel”

Publicerat: 2016-04-25 i Hjärtsjukdom, Kolesterol, lipoprotein, Statiner
Etiketter:, , ,
0

Vi tror gärna att vetenskap gräver fram och fastställer sanningar men tyvärr kan vi aldrig slutgiltigt avgöra vad som är ”vetenskaplig” sanning! Det har aldrig hänt och kommer aldrig att hända. Till och med ett så exakt område som matematik förutsätter ett gäng utgångspunkter, axiom, som i sig inte kan bevisas vara sanna. Väl tillämpad vetenskap avslöjar enbart var sanningen inte finns, rått uttryckt det som är falskt.

Vetenskap kan jämföras med ett fisknät: Trådarna binder samman ”sanningar” medan hålen, merparten av hela ytan, representerar felaktigheter. Ju fler hål vi kan ”öppna” desto effektivare blir nätet.

Kunskap inleds med en hypotes, ett genomfunderat och avgränsat antagande som prövas genom experiment.

  • Om experiment visar att hypotesen inte stämmer så skall den förkastas hur tilltalande den än var.
  • Om experimentet inte kan avvisa hypotesen skall den testas ytterligare gånger, helst med andra metoder, för att eliminera risken för att fel metoder eller slumpen spelat in. Experiment som inte kan reproduceras, upprepas med samma metoder och samma utfall, är inget stöd för en hypotes.
  • I alla tester ska man noga specificera felmarginaler där det är relevant. Det är t.ex. meningslöst att ange utfall i millimeter och sekunder om ingångsvärden anges i hela meter och timmar.
  • Om en hypotes är robust och klarar attacker av väl designade experiment kan den behållas, åtminstone tills vidare.

Så bygger man vidare och samlar testade och ännu ej motbevisade hypoteser. Relevanta hypoteser, nya såväl som gamla, kan kombineras till eller stödja en teori. Den eller de av hypoteserna som har störst felmarginal begränsar teorins värde. Gradvis modifierar och ersätter man undermåliga hypoteser så att teorin motsvarar de bästa kunskaper som finns inom området. Ingen teori är slutgiltig, om och när den modifieras så hade den uppenbarligen förbättringspotential, den var inte tillräckligt nära sanningen.

Sedan man i större skala började mäta ”kolesterol”* har preparatindustrin (”läkemedelsindustrin”) sett gigantiska vinstmöjligheter för preparat som påverkar olika varianter av ”kolesterol”. Hundratals större och tusentals mindre studier har genomförts med avsikt att visa hypotesen att ”förbättrat kolesterol” ger bättre hälsa och lägre dödlighet. Hittills har man nått stora marknadsföringsframgångar för sina preparat, numera statiner, bland läkare. Däremot har de praktiska utfallen av statiner bland användarna varit minst sagt blandade, bland annat för de verkningar som kommer av att man hämmar produktion av ämnen som är betydelsefulla. De kallas ”biverkningar” av industrin men de personer de drabbar skulle nog snarare klassa dem som primära**.

Så happar det sig att en av de större aktörerna, Eli Lilly, aktiverar en bomb under sin egen verksamhet såväl som hela ”kolesteroljippot”. Ungefär så här gick det till:

  • En hypotes är att högre mängder lipoproteiner i blodet som kallas LDL, även utskällt som ”ont kolesterol”, är till allvarlig nackdel för hälsan, potentiellt livsfarligt.
  • En annan hypotes är att en lägre mängd av lipoproteinet HDL är till allvarlig nackdel för hälsan, potentiellt livsfarligt.
  • Kan man då skapa ett preparat som minskar LDL och samtidigt höjer HDL är det rimligt att hälsa och livslängd skall förbättras, kanske till och med avsevärt, eller hur?

NYTimes Statiner

It is a drug that reduces levels of LDL cholesterol, the dangerous kind, as much as statins do. And it more than doubles levels of HDL cholesterol, the good kind, which is linked to protection from heart disease. As a result, heart experts had high hopes for it as an alternative for the many patients who cannot or will not take statins.

Min tolkning: Det är ett preparat som sänker LDL i samma grad som statiner. Samtidigt dubblar det HDL vilket är kopplat som skydd mot hjärtåkommor (linked to protection***). Hjärtexpertis hade därför stora förhoppningar till detta preparat för de många patienter som inte kan eller väljer att inte ta statiner.

Källa: The New York Times

Lägg märke till slutklämmen i sista meningen, ”…the many patients who cannot or will not take statins.” Flertalet patienter är alldeles onödigt följsamma mot sina läkare, lydiga, och tar vanligen ordinerade preparat. De som slutar i förtid (kolesterolsänkare är avsedda att användas livsvarigt) gör det vanligen för att de oönskade verkningarna** upplevs som större problem. I och med Internet ökar sannolikt andelen olydiga då det är betydligt lättare att få information.

But these specialists were stunned by the results of a study of 12,000 patients, announced on Sunday at the American College of Cardiology’s annual meeting: There was no benefit from taking the drug, evacetrapib. The drug’s maker, Eli Lilly, stopped the study in October, citing futility, but it was not until Sunday’s meeting that cardiologists first saw the data behind that decision.

Min tolkning: Specialisterna förvånades av en studie på 12000 patienter: Det fanns inga fördelar av preparatet evacetrapib. Eli Lilly avslutade studien i oktober med skälet att det var meningslöst.

Jag avstår från att återge siffrorna, de finns via länken till NY Times ovan. LDL sjönk och HDL steg som förväntat men utfallen blev nästan på pricken desamma hos behandlade och kontrollgruppen.

“We had an agent that seemed to do all the right things,” said Dr. Stephen J. Nicholls, the study’s principal investigator and the deputy director of the South Australian Health and Medical Research Institute in Adelaide. “It’s the most mind-boggling question. How can a drug that lowers something that is associated with benefit not show any benefit?” he said, referring to the 37 percent drop in LDL levels with the drug.

Min tolkning: ”Vi hade ett preparat som gjorde alla saker rätt, hur kan det gå fel?”

Givet att studien är väl planerad och utförd är den ett fantastiskt bidrag för att ifrågasätta hittillsvarande teorier om att ”kolesterol” skall behandlas för att förbättra överlevnaden.

Dr. Steven Nissen of the Cleveland Clinic added, “These kinds of studies are wake-up calls.”

Min tolkning: ”Denna typ av studier är ögonöppnare.”

Naturligtvis finner industriintressena motmedel, några av dem redovisas i artikeln:

Cardiologists still have high hopes for a new class of cholesterol drugs, known as PCSK-9 inhibitors, that cause LDL to plummet to levels never seen in drug treatments.

Min tolkning: Hjärtspecialister ställer fortfarande höga förhoppningar till PCSK-9-hämmare som sänker LDL till nivåer som aldrig tidigare setts vid preparatbehandling.

Med tanke på att statinbehandling kostar ”pennies a day” så är ju kostnaden för PCSK-9-preparat högre, 14000 dollar per år. Nu gäller det att visa att de PCSK-9-behandlade överlever i större omfattning än kontrollgruppen, gärna utan ”biverkningar”.

*) Jag sätter ”kolesterol” inom citationstecken då begreppet är etablerat som ord men helt irrelevant i sin betydelse.

**) Statiner har ett stort antal oönskade verkningar, några av dessa finns i FASS (inte ordnade efter frekvens av förekomst): Anemi, insomnia, depression, huvudvärk, parastesier, yrsel, perifer neuropati, nedsatt minnesförmåga,  interstitiell lungsjukdom, förstoppning, buksmärtor, flatulens, dyspepsi, diarré, illamående, kräkningar, pankreatit, hepatit/gulsot, fatal och icke-fatal leversvikt, klåda, hudutslag, håravfall, myopati* (inklusive myosit), rabdomyolys med eller utan akut njursvikt, myalgi, muskelkramper, tendinopati, ibland försvårad med ruptur, immunmedierad nekrotiserande myopati, erektil dysfunktion, asteni. Ett överkänslighetssyndrom bestående av några av följande symtom har rapporterats i sällsynta fall: angioödem, lupusliknande sjukdomsbild, reumatisk polymyalgi, dermatomyosit, vaskulit, trombocytopeni, eosinofili, SR-stegring, artrit och artralgi, urtikaria, fotosensibilisering, feber, rodnad, dyspné och allmän sjukdomskänsla.

***) Lägg märke till den svaga formuleringen, vid lite eftertanke inser man att det ofta de uppträder hos samma personer, inte att högt HDL innebär ett skydd.

Döda genom att förtiga fakta?

Publicerat: 2016-04-13 i CVD (hjärtsjukdom), dubbelblind, dubbelblind studie, Hjärtsjukdom, PUFA - fleromättade fettsyror, randomiserad, RCT, SFA - mättade fettsyror, Vetenskap
Etiketter:, , , ,
2

När ”kolesterol” hamnade i fokus rådde inga tvivel om att där fanns svaret på det långa livets gåta. Studier gjordes där målet var att hamra in kunskapen i såväl vården som hos allmänheten. Man satsade stora pengar i experiment som med de bästa avsikter designades för att eliminera tvivel om behandlingens positiva verkan och hur den skulle utföras.

En sådan var Minnesota Coronary Experiment som pågick under åren 1968 – 1973.

The MCE (1968-73) is a double blind randomized controlled trial designed to test whether replacement of saturated fat with vegetable oil rich in linoleic acid reduces coronary heart disease and death by lowering serum cholesterol. Recovered MCE unpublished documents and raw data were analyzed according to hypotheses prespecified by original investigators.

Min tolkning: MCE är en dubbelblind, kontrollerad och randomiserad studie avsedd att studera om man kan minska hjärtsjukdom och död genom att ersätta mättade fetter med vegetabiliska fetter rika på linolsyra (en 0mega-6-fettsyra med 18 kol) genom att sänka ”kolesterol”*. Återfunna och opublicerade dokument och rådata analyserades efter de ursprungliga hypoteserna.

Källa: Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73) BMJ – Open Access

För att studien snabbt skall nå statistiskt säkerställda nivåer görs den med noggrann övervakning och kontroll: Deltagarna kommer från en vårdinrättning (nursing home) och sex mentalsjukhus i Minnesota.

Unpublished documents with completed analyses for the randomized cohort of 9423 women and men aged 20-97; longitudinal data on serum cholesterol for the 2355 participants exposed to the study diets for a year or more; 149 completed autopsy files.

Min tolkning: Data återfanns i opublicerade dokument för 9423 personer i åldrarna 20-97 år. Data för ”kolesterol” över tid fanns för 2355 deltagare som utsattes för experimentkosten under ett år eller mer. Till det kom 149 fullständiga obduktionsprotokoll.

Serum cholesterol lowering diet that replaced saturated fat with linoleic acid (from corn oil and corn oil polyunsaturated margarine). Control diet was high in saturated fat from animal fats, common margarines, and shortenings.

Min tolkning: En ”kolesterolsänkande” kost med linolsyra från majsolja samt margarin. Kontrollgruppen fick animaliskt fett rikt på mättat fett, ”vanligt”(?) margarin samt shortenings**.

Sänkningen av ”kolesterolet” var tydlig om ändå inte uppseendeväckande.

The intervention group had significant reduction in serum cholesterol compared with controls (mean change from baseline −13.8% v −1.0%; P<0.001).

Min tolkning: Interventionsgruppen (där man förändrade kosten) hade en statistiskt säkerställd minskning från utgångsvärdet med -13,8% jämfört med kontrollgruppens -1,0%. (P<0,001 betyder att utfallet bara hade 1 chans på 1000 att vara slumpmässigt)

Så redovisar man utfallet som hälsa/ohälsa.

Kaplan Meier graphs showed no mortality benefit for the intervention group in the full randomized cohort or for any prespecified subgroup. There was a 22% higher risk of death for each 30 mg/dL (0.78 mmol/L) reduction in serum cholesterol in covariate adjusted Cox regression models (hazard ratio 1.22, 95% confidence interval 1.14 to 1.32; P<0.001).

Min tolkning: Grafer visade inga överlevnadsfördelar i interventionsgruppen som helhet, inte heller i någon förutbestämd subgrupp. Risken för död ökade med 22% för varje 0,78 mmol/L sänkning av ”kolesterol”. Risken var 1,22 med 95% av mätvärdena inom intervallet 1,14 till 1,32, P<0,001.

Available evidence from randomized controlled trials shows that replacement of saturated fat in the diet with linoleic acid effectively lowers serum cholesterol but does not support the hypothesis that this translates to a lower risk of death from coronary heart disease or all causes.

Min tolkning: Tillgängliga utfall från randomiserade och kontrollerade (ej observationsstudier!) visar att när linolsyra (en fleromättad omega-6-fettsyra med 18 kol) ersätter mättade fetter så sjunker ”kolesterolvärdet”, men stöder ej hypotesen att detta medför en lägre risk för vare sig död i hjärtsjukdom eller död oavsett orsak.

Findings from the Minnesota Coronary Experiment add to growing evidence that incomplete publication has contributed to overestimation of the benefits of replacing saturated fat with vegetable oils rich in linoleic acid.

Min tolkning: Fynd från MCE kan läggas till den sammanlagda bilden att utebliven publicering av studier har bidragit till en överskattning av nyttan med att ersätta mättade fetter med vegetabiliska som är rika på omega-6-fettsyran linolsyra.

Endast några få randomiserade och kontrollerade studier (ej observationsstudier) har testat den traditionella Diet-Heart-hypotesen***. Två av dessa studier redovisades ej i sin helhet. Författarna av denna studie har även grävt fram data från Sydney Diet Heart Study (SDHS, 1966 – 1973) och i efterskott visat att ersättning av mättade fetter med fleromättade omega-6-fettsyror ökade såväl risken för hjärt-kärlhändelser såväl som död av vilken som helst orsak. Utfallet var statistiskt säkerställt trots att det sänkte ”kolesterolet”.

Självklart är både företrädarna för Diet-Heart-tänket och preparatindustrin oerhört irriterade på att en randomiserad, dubbelblind och kontrollerad studie med hög statistisk säkerhet går dem tvärs emot. ”Förr i tiden” löste man problemet genom att avstå från att publicera resultaten i sin helhet. Sedan några år är regelverket uppstramat så att en påbörjad studie inte får avbrytas utan goda skäl och dessa skall redovisas.

The experiment was funded by the US Public Health Service and National Heart Institute through the R01 mechanism (HE 09686), with Ivan Frantz as principal investigator and Ancel Keys as co-principal investigator.

Ständigt denne Ancel Keys. Hans skötebarn var att mättade fetter var roten till i stort sett allt ont.

Vi får en indirekt uppskattning av fettsyror som motbalanserar de studerade omega-6-fettsyrorna.

Based on the traditional distribution of polyunsaturated fatty acid species in US diets (about 90% of which are linoleic acid), this baseline hospital diet provided about 3.4% of calories as linoleic acid.

Min tolkning: Baserat på den traditionella fördelningen av fleromättade fettsyror i amerikansk kost (av vilka 90% är linolsyra) innehöll den initiala kosten ungefär 3,4% linolsyra.

Det innebär att omega-3-fettsyrorna utgjorde ungefär 0,4%. I stort sett är omega-6-fettsyror råmaterial för ämnen som är proinflammatoriska (prostaglandiner, leukotriener och tromboxaner) och omega-3-fettsyror motbalanserar detta. Båda behövs då inflammationer i styrd omfattning är en viktig del av immunförsvaret. I idealfallet bör balansen omega-6/omega-3 ligga mellan 1:1 och som sämst 4:1.

Så återkommer vi till en intressant fråga: Hur påverkas kvinnors hälsa av sänkt ”kolesterol”

MCE kvinnor

Den övre grafen visar det ackumulerade andelen döda kvinnor i alla åldersgrupper. Röda streck betecknar kontrollgruppen och heldragen blå är de behandlade. Inte vid något tillfälle har de behandlade kvinnorna någon fördel. Den nedre grafen gäller kvinnor från 65 års ålder. Efter ungefär 450 dagar på ”kolesterolsänkande” kost med vegetabiliska fetter och minskad andel mättade fetter börjar skadeverkningarna göra sig gällande för att sedan öka tydligt.

En kvinna som vill bli gammal ska definitivt inte sikta mot att sänka sitt ”kolesterol” med fleromättade vegetabiliska fetter.

*) Jag skriver ”kolesterol” då det är stor skillnad mellan molekylen kolesterol och ett eller flera av de lipoproteiner man mäter.

**) Shortening is any fat that is solid at room temperature and used to make crumbly pastry and other food products. Shortening is used in pastries that should not be elastic, such as cake. Although butter is solid at room temperature and is frequently used in making pastry, the term ”shortening” seldom refers to butter, but is more closely related to margarine.

***) Diet-Heart-hypotesen säger att den ”kolesterolsänkande” effekten av att byta mättade fetter mot fleromättade omega-6-rika vegetabiliska fetter minskar avsättningar i artärer, ”åderförkalkning” och hjärt-kärlhändelser samt förbättrar överlevnad.

Åtgärda mätvärden eller orsaker?

Publicerat: 2015-09-11 i Debattartikel, glukos, Glykogen, Hjärtsjukdom, Insulin, Kolesterol, lipoprotein, sd LDL
Etiketter:, , ,
0

Vårt blod innehåller en stor mängd ämnen i mängder från något eller några picogram (10-12gram) för t.ex. vitaminer och upp till i storleksordningen knappa kilot för gastransportören hemoglobin. (Räknat på totala blodmängden). Några av de mest omdebatterade ämnena (HDL, High Density Lipoprotein och triglycerider) finns i storleksordningen något gram per liter blod. (Se grafiken där jag valt skalan som anger milligram respektive gram per liter)

Blod - grafik

Källa Om du klickar på länken eller bilden ser du att detta är en liten del av helheten.

Sedan forskarna i början av 50-talet lyckades förenkla laboratorierutinerna för att mäta lipoproteiner (LDL, HDL, VLDL och andra med -DL) blev de populära att bygga diverse hypoteser och teorier runt. Eftersom de vanligen knappast ger symtom i vardagslivet är de inte så lite mystiska och skrämmer många att äta diverse preparat som industrin med glädje tillhandahåller.

Mängder av epidemiologiska (observations-) studier har genomförts för att visa de förment goda effekterna, men allt eftersom visade sig den uppgiften vara mycket svår. Vid närmare betraktande hände det att en ”kärlskyddande” effekt med råge uppvägdes av att den totala dödligheten steg i än större utsträckning vilket var ett föga användbart försäljningsargument. Fortfarande, 15 år in på det nya seklet och efter tusentals studier, finns inga slutgiltiga fakta att tillgå. Som jag ser det beror det på att man försöker räkna päron på ett äppelträd.

Linköpingsprofessorn Anders G Olsson har byggt sig en plattform från vilken han argumenterar för diverse preparat, i hans senaste jävslista finns Amgen, AstraZeneca, Lilly, MSD, Pfizer, Roche och Sanofi-Aventis.

I Läkartidningen skriver han en artikel med rubriken Triglycerider – nygammal riskfaktor för hjärt–kärlsjukdom med underrubriken Subgruppsanalys visar på betydelsen efter akut koronart syndrom.

Innan vi fortsätter kan det vara intressant att en subgruppsanalys (vanligen?) görs i efterskott när man anar att det innehåller material man tror sig ha fördel av, något som ser ut som en användbar nål i en höstack. På sin höjd kan detta bidra till att skapa funderingar och kanske hypoteser, ännu inte utgöra delar av teorier.

Hans artikel är oerhört komplex och svåråtkomlig, men ett och annat är förståeligt:

Att blodets halt av triglycerider avspeglar ett viktigt skeende i uppkomsten av hjärt–kärlsjukdom har länge varit känt, inte minst tack vare svenska arbeten.

Vi kompletterar detta med ett citat från en senare del av artikeln:

Triglycerider kan knappast vara en orsaksfaktor, eftersom det ateromatösa placket inte innehåller triglycerider i nämnvärda mängder och dessa därmed rimligen inte kan bidra till den aterosklerotiska sjukdomprocessen.

Min tolkning av dessa två påståenden är att triglycerider (fetter) i blodet inte är en orsak till kärlsjukdomar men samvarierar med risken. Av det skälet är det förmodligen en fördel att inte visas ha höga halter av triglycerider i blodet. Jag återkommer till detta nedan.

Låg nivå av HDL-kolesterol (”goda kolesterolet”) visades vara en stark prospektiv prediktor (förutsägande variabel) för kranskärlssjukdom, och högt HDL-kolesterol visades ha skyddande effekt. Då det är en negativ korrelation mellan triglyceridhalt och HDL-kolesterol i blodet tillskrevs lågt HDL-kolesterol patogenetisk (sjukdomsskapande) betydelse, sannolikt på bekostnad av triglyceridernas betydelse.

Om detta är Anders G Olssons åsikt eller hans beskrivning av historiken är inte helt klart. Mina förtydligande inom paranteser.

Ett skäl kan ha varit att HDL-kolesterolkoncentrationen är ganska konstant i blodet, medan triglyceridnivån uppvisar stor variabilitet över tid. Det är då svårare att med gängse statistiska metoder fånga betydelsen av triglycerider som riskfaktor.

Min tolkning: Triglycerider i blodet är starkt beroende av kosten, men på ett för många traditionalister överraskande sätt. Om man inte tar med kostens sammansättning bland parametrarna och låter dem ingå i de statistiska övervägandena blir det naturligtvis svårt att ”fånga betydelsen av triglycerider”. Återkommer nedan.

Så ett citat som jag väljer att tolka positivt:

I en stor mendelsk (en statistisk metod att försöka se igenom rätt svårförståeliga data) randomiseringsstudie från Danmark bekräftades den ursprungliga observationen att lågt HDL-kolesterol var starkt associerat till ökad risk för hjärtinfarkt. Denna statistiska metod har tidigare beskrivits i Läkartidningen. Däremot hade inte genetiskt betingat lågt HDL-kolesterol samma effekt, vilket tyder på att lågt HDL-kolesterol inte orsakar hjärtinfarkt utan är en markör för något annat.

Min tolkning: HDL är i sig inte en orsak utan ett mätvärde som kan vara kopplat till (statistiska) risker.

Hypertriglyceridemi (höga triglycerider) kan således vara en riskmarkör för förekomst av aterogena intermediära lipoproteiner och lipoproteinrester men också en riskfaktor i sig.

Här använder han ordet lipoproteinrester utan att förklara vad det innebär. Min tolkning är att det är de s.k. små täta lipoproteinerna (”small dense LDL”) som uppstår när kroppen gradvis tagit sin del av det ursprungliga innehållet. De råkar ha så misslagom egenskaper (tas ogärna upp av levern och glykeras/oxideras i blodet) och kan med tiden bygga upp plack i blodkärlen.

Anders G Olsson har några preparatberoende visioner för att åtgärda höga triglycerider (som enligt honom inte i sig är en orsak, se andra citatet).

Biokemiska och fysiologiska observationer har sedan länge visat att en kolhydratrik kost ger förhöjd produktion av triglycerider i levern. Det är helt logiskt då kolhydrater från mat inte är essentiella (livsnödvändiga) och inte heller kan lagras i kroppen i större mängd än cirka 2000 kcal. Av detta finns i storleksordningen 1/4 i muskelglykogen och kan inte användas annat är i de celler där de lagras. Resten finns i leverglykogen och kan exporteras via blodet till behövande celler.

Framför allt kolhydratätare med låg till måttlig fysisk aktivitet har därför begränsad flexibilitet i glykogenförråden (bara delar av det totala glykogenförråde omsätts regelbundet) och måste lagra energi från kolhydrater på ett för kroppen hanterligt sätt. Detta innebär att levern gör triglycerider (fett), dels för omgående export via blodet, alternativt för lagring på plats i levern för senare transport i blodet. Utnyttjas denna fettlagring i för stor utsträckning riskerar man leverförfettning.

Om man äter en högkolhydratkost ställer kroppen in sig efter de förutsättningarna vilket innebär en högre insulinproduktion, stimulerad fettlagring, hämmad fettanvändning och att blodets glukos står för majoriteten av kroppens energiråvaror. När så en sådan kolhydratätare fastar inför ett blodprov för att mäta innehållet av lipider inklusive triglycerider får h*n ett så lågt blodsocker att kroppen hinner börja exportera de upplagrade triglyceriderna som energi.

Helt logiskt blir kolhydratätarens triglycerider därför högre än LCHF-are som ofta/vanligen ligger lågt. Bland LCHF-are rapporteras HDL ofta som högt och sett tillsammans ger det en ur kärlsynpunkt mycket fördelaktig profil.

Min åsikt är att Anders G Olsson siktar på att behandla mätvärden istället för att åtgärda orsakerna. Lite som att böja ner visaren på en bils hastighetsmätare för att hindra hastighetsberoende olyckor.

Ny ”kolesterolsänkare”

Publicerat: 2015-07-22 i CVD (hjärtsjukdom), Hjärtsjukdom, Kort om studier, lipoprotein, Statiner
Etiketter:,
1

Börja gärna med att läsa Försämrar statiner korttidsminnet? som förklarar några viktiga aspekter om kolesterol.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA rekommenderar att den första kolesterolsänkaren av typen PCSK9-hämmare ska få godkänt inom EU. Källa: Dagens Medicin

AMGEN-PCSK9

Till skillnad från hittillsvarande preparat (statiner) som hämmar ett tidigt förstadium till kolesterol så angriper Repatha (evolucumab) regleringen av leverns upptag av LDL-lipoproteiner, osagt vilket av dess fraktioner. (Stora fluffiga alt. små täta främst från kolhydratmetabolism)

Måltavlan är ett protein (PCSK9) som minskar antalet kolesterolreceptorer i levern och som därigenom minskar leverns förmåga att ta hand om LDL-kolesterol i blodet.

Märk hur man framställer kroppens egen reglermekanism för LDL-upptag som en ”minskad förmåga”!

Läkemedelsprövningarna som ligger till grund för godkännandet omfattar drygt 5 750 personer i 9 studier där 1 100 följts i minst 2 år. Förvånande nog anses detta räcka för att tillåta användning hos barn från 12 år.

Man konstaterar också att läkemedlet har en acceptabel biverkningsprofil…

Vad är nu en ”acceptabel biverkningsprofil”?

The most common adverse events in the evolocumab group were nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, back pain, and nausea. Adverse events of special interest in this population included those common among other lipid-lowering therapies, such as diabetes, liver, muscle, and neurocognitive events, and those common to injectable protein therapies, such as hypersensitivity and injection site reactions.

Källa: Medpage Today

Min tolkning: De vanligaste oönskade verkningarna var förkylningssymtom,  infektioner i övre andningsvägarna, ryggsmärtor och illamående. Till dessa de som kommer av andra lipidsänkande preparat; diabetes, lever-, muskel– och nervpåverkan samt de som beror av proteinhaltiga injektioner som överkänslighet och reaktioner vid injektionsstället.

Professor Mats Eriksson vid Karolinska Institutet tycks inte ha tagit del av biverkningslistan;

Ungefär var tionde svensk äter statiner mot högt kolesterol, men alla tål dem inte. Repatha är ett biologiskt läkemedel som injiceras och kan användas som ett komplement till statiner eller på egen hand.

– Tillsammans med statiner sänker den kolesterolet väldigt effektivt, men också på egen hand, säger Mats Eriksson, professor vid institutionen för medicin vid Karolinska institutet.

Patienter som använder statiner kan drabbas av muskelvärk men enligt Mats Eriksson har det nya läkemedlet än så länge visat på väldigt få biverkningar. Nackdelen är dock att det är ett dyrt läkemedel.

– Jag vet inte priset, men det kommer handla om mycket pengar, säger Mats Eriksson.

Källa: Netdoktor.se

Så en liten aspekt på språkbruket, visst låter ”biologiskt läkemedel” väldigt harmlöst?

Reviewers were especially concerned that many subjects in the 52-week trial had ”low or moderate cardiovascular risk.”

Källa: Medpage Today

Min tolkning: Utvärderarna var särskilt bekymrade över att många av deltagarna i 52-veckorsstudien hade låg eller måttlig risk för hjärt- och kärlsjukdom.

Ur tillverkarens synvinkel är det naturligt att man satsar på lättbehandlade patienter med hanterbara risker.

Så en mycket positiv uppgift:

In a memorandum, James Smith, MD, MS, deputy director for the Division of Metabolism and Endocrinology Products (DMEP) at the Center for Drug Evaluation and Research (CDER), said the FDA has wrestled with whether to use LDL cholesterol as a surrogate endpoint instead of cardiovascular outcomes.

Källa: Medpage Today

Min tolkning: I ett memorandum säger James Smith att FDA brottats med frågan om LDL kan användas som en surrogatvariabel istället för hårda ändpunkter som hjärt- och kärlhändelser.

Tack till Annika Dahlqvist för tipset.

Dose-response mellan tillsatt socker och hjärt- och kärlsjukdom

Publicerat: 2015-05-13 i blind studie, Crossover, CVD (hjärtsjukdom), dubbelblind, Fruktos, Hjärtsjukdom, interventionsstudie, lipoprotein, observationsstudie, randomiserad, Socker
Etiketter:, , ,
0

Det finns flera ”kvalitéer” av vetenskapliga studier på kost och hälsa. De simplaste är observationsstudier där man utformar en hypotes att testa, väljer ut deltagare efter ett antal kriterier, ställer ett antal förhoppningsvis relevanta frågor, mäter diverse parametrar och följer de ”frilevande” deltagarna en tid framåt. Frågor och mätningar kan upprepas ett antal gånger och tiden kan vara allt från några månader till flera tiotals år. Ur detta kan seriösa forskare på sin höjd bilda nya hypoteser att testa med bättre upplägg. Med majoriteten av journalister och godtrogna är det annorlunda, de ser studier på tiotusentals deltagare i många år som ”sanning”.

  • Observationsstudier kan aldrig fastställa samband mellan orsak och verkan, de är inte sällan meningslösa, i bästa fall hypotesgrundande.

En annan variant är när man håller deltagarna under betydligt bättre uppsikt och försöker variera bara det hypotesen antar vara orsaken samt mäta den parameter man antar är verkan. I detta fall krävs betydligt färre deltagare och kortare tid då man minskat eller eliminerat ett stort antal osäkra faktorer.

  • En interventionsstudie kan vara liten (antal deltagare brukar symboliseras med bokstaven n) och pågå kort tid men ändå ge bättre svar på om hypotesen är värd att arbeta vidare på.

För att alls kunna avgöra om ändrade parametrar ger ett utfall måste man ha en kontrollgrupp som helst hålls ovetande om de behandlas eller ej.

  • Om man slumpar deltagarna att ingå i en behandlingsgrupp eller kontrollgrupp kallas studien randomiserad.
  • Om man döljer för deltagarna vilken grupp de tillhör kallas den blindad.
  • Om man dessutom håller forskarna/behandlarna ovetande om vilka grupper deltagarna tillhör kallas den dubbelblindad.

Det är svårt, för att inte säga omöjligt att skapa två grupper deltagare som har så likvärdiga egenskaper att de ofrånkomliga olikheterna inte skapar problem. Man kan då istället låta deltagarna vara sina egna kontroller.

  • En Crossover-studie är där deltagarna under en inledande del av studien får en viss behandling, därefter går en tid, dagar eller veckor, (kallas Washout) där man lever som inför studien. Därefter följer den andra behandlingsperioden. Studien kan vara enkel- eller dubbelblind och ordningsföljden mellan behandling och kontrollperiod avgörs genom lottning.

I de flesta fall förväntar man sig att en ”liten” behandling skall ge ett ”litet” utfall och att när man ökar behandlingen stiger utfallet. Detta är på intet vis alltid självklart, ta vikten som riskfaktor. Vid mycket låg kroppsvikt ökar t.ex. risken för ohälsa och förtida död högst dramatiskt. Minsta risken för kroppsviktberoende ohälsa/död ligger i övre delen av normalt BMI och sträcker sig väl in i överviktsBMI för att sedan stiga relativt långsamt, lite som ett U, men med högra skänkeln betydligt mer lutande.

  • Det är ett gott tecken att en hypotes håller god kvalitet om man kan finna ett statistiskt säkerställt dos-respons-samband. Det behöver inte vara linjärt, men det får inte ”hoppa” fram och tillbaka.

Efter denna inledning kommer jag till studien: A dose-response study of consuming high-fructose corn syrup–sweetened beverages on lipid/lipoprotein risk factors for cardiovascular disease in young adults

Bild av abstract

Background: National Health and Nutrition Examination Survey data show an increased risk of cardiovascular disease (CVD) mortality with an increased intake of added sugar.

Min tolkning: Data från National Health and Nutrition Examination Survey visar en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom (CVD) vid högre intag av socker.

En observationsstudie antyder att CVD kan ha ett möjligt samband med mängden tillsatt socker.

Objective: We determined the dose-response effects of consuming beverages sweetened with high-fructose corn syrup (HFCS) at zero, low, medium, and high proportions of energy requirements (Ereq) on circulating lipid/lipoprotein risk factors for CVD and uric acid in adults [age: 18–40 y; body mass index (in kg/m2): 18–35].

Min tolkning: Vi bestämde dos-respons för konsumtion av drycker sötade med HFCS i fyra olika styrkor relativt deras energibehov. Utfallen gällde lipider* i blodet samt lipoproteiner** och urinsyra vilka antogs vara mått på risk för CVD. Deltagarna var vuxna 18 – 40 år med BMI i intervallet 18 – 35

Tyvärr har jag bara tillgång till abstract och därmed inga rådata eller eventuell grafik.

Design: We conducted a parallel-arm, nonrandomized, double-blinded intervention study in which adults participated in 3.5 inpatient days of baseline testing at the University of California Davis Clinical and Translational Science Center’s Clinical Research Center. Participants then consumed beverages sweetened with HFCS at 0% (aspartame sweetened, n = 23), 10% (n = 18), 17.5% (n = 16), or 25% (n = 28) of Ereq during 13 outpatient days and during 3.5 inpatient days of intervention testing at the research center. We conducted 24-h serial blood collections during the baseline and intervention testing periods.

Min tolkning: Studien var parallell ( inte crossover), icke randomiserad men dubbelblind där deltagarna vistades 3,5 dagar på en vårdavdelning för att förbereda och mäta ingångsvärden (baseline). Deltagarna drack sedan 4 olika sötade drycker enligt följande; 0% HFCS men med aspartame, (n = 23), 10% HFCS (n = 18), 17.5% (n = 16), or 25% (n = 28) av energibehovet (Ereq) under 13 dagars utevistelse samt ytterligare 3,5 dagar vid forskningscentret för avslutande tester. Man utförde kontinuerliga blodtest under 24 timmar vid både inledning och avslut.

Enda påtagliga avsteget från golden standard hitintills är att man inte randomiserade studien. Det stör mig bara måttligt, men kritiker slår ned på i stort sett vad som helst om man inte ”gillar” utfallet.

Results: Consuming beverages containing 10%, 17.5%, or 25% Ereq from HFCS produced significant linear dose-response increases of lipid/lipoprotein risk factors for CVD and uric acid: postprandial triglyceride (0%: 0 ± 4; 10%: 22 ± 8; 17.5%: 25 ± 5: 25%: 37 ± 5 mg/dL, mean of Δ ± SE, P < 0.0001 effect of HFCS-dose), fasting LDL cholesterol (0%: −1.0 ± 3.1; 10%: 7.4 ± 3.2; 17.5%: 8.2 ± 3.1; 25%: 15.9 ± 3.1 mg/dL, P < 0.0001), and 24-h mean uric acid concentrations (0%: −0.13 ± 0.07; 10%: 0.15 ± 0.06; 17.5%: 0.30 ± 0.07; 25%: 0.59 ± 0.09 mg/dL, P < 0.0001). Compared with beverages containing 0% HFCS, all 3 doses of HFCS-containing beverages increased concentrations of postprandial triglyceride, and the 2 higher doses increased fasting and/or postprandial concentrations of non–HDL cholesterol, LDL cholesterol, apolipoprotein B, apolipoprotein CIII, and uric acid.

Min tolkning: Ökande intag av HFCS (10%, 17.5%, eller 25% Ereq) gav ett statistiskt säkerställt dos-response vad gäller riskfaktorer för CVD som lipider, lipoprotein och urinsyra. Att P-värdet är < 0.0001 betyder att sannolikheten för att mätvärdena avvek från dos-respons var mindre än 1 på 10000!

Utan att ha tillgång till fulltexten vill jag inte ge mig in på att kommentera värdena som de är skrivna, möjligen betyder de negativa värdena för 0% HFCS-gruppen och de allmänt låga värdena (andra enheter än svenska) att man anger differenser mellan baseline och avslut.

Conclusions: Consuming beverages containing 10%, 17.5%, or 25% Ereq from HFCS produced dose-dependent increases of circulating lipid/lipoprotein risk factors for CVD and uric acid within 2 wk. These results provide mechanistic support for the epidemiologic evidence that the risk of cardiovascular mortality is positively associated with consumption of increasing amounts of added sugars.

Min tolkning: Att konsumera drycker med 10%, 17.5%, or 25% av dagsbehovet energi från HFCS gav dos-respons-beroende ökningar av riskfaktorer för CVD inom 2 veckor. Dessa resultat visar att det finns ett logiskt (”mechanistic”) stöd för att död i CVD ökar med ökande mängd tillsatt socker.

This trial was registered at clinicaltrials.gov as NCT01103921.

*) Lipider är ett vidare begrepp som bland annat inkluderar såväl fettsyror som triglycerider (fetter) och mono– och diglycerider.

**) Lipoproteiner  är ”farkoster” som gör det möjligt för icke vattenlösliga ämnen att transporteras i blodet. De finns i en mängd varianter, HDL  sdLDL,  lbLDL, IDL, VLDL och kylomikroner, kanske flera. Deras last varierar stort lika väl som deras destinationer och slutliga öde.

Flertalet koststudier nöjer sig med P < 0,05 vilket gör att det är tämligen lätt att hävda att en flimsig hypotes är ”signifikant”. Skräp är vad det är, en fysiker eller ingenjör skulle aldrig i livet nöja sig med sådant.

Växtsteroler i mat bra, eller?

Publicerat: 2015-05-02 i CVD (hjärtsjukdom), D-vitamin, Hjärtsjukdom, Kolesterol, lb LDL, lipoprotein, Unilever, Växtsteroler - fytosteroler
Etiketter:, ,
0

Ingen kan ha undgått att ”höga blodfetter” och ”högt kolesterol” anses skadligt och måste åtgärdas, annars är risken stor att insjukna i och eventuellt dö av hjärt- och kärlsjukdom. Ämnet har studerats sedan man började finna hanterliga labbmetoder att mäta diverse lipidvärden i blodet i början på 50-talet.

Kolesterol är ett livsavgörande viktigt ämne för alla celler i kroppen och (praktiskt taget) var och en av dem kan producera det för eget behov, men den stora mängden kommer från levern, till viss del även från mat. Kolesterol är utgångspunkt för flera könshormoner samt D-vitamin, ett hormon som under senare år har fått ett mycket större och förmodligen rättmätigt intresse. Kolesterol är även en betydande beståndsdel i galla.

cholesterol

Bildkälla

Kolesterol har fyra ”ändar” (CH3 och H3C i bilden) som är lipofila, umgås gärna med fetter, en som är hydrofil (HO) och dras till vatten. Den egenskapen bidrar till att gallan kan emulgera fett från maten till ytterst små droppar i tunntarmen. Kolesterol är livsavgörande viktigt, kostar resurser att nyproducera och återvinns därför när ett cellmembran eller liknande kolesterolrikt organ bryts ner. En sådan källa till kolesterol är den galla som avslutat sin fettemulgerande uppgift i tunntarmen.

Kolesterol må vara unikt för däggdjur, men i växtvärlden finns flera liknande molekyler. Hittepåfettföretaget Unilever har tagit fasta på dessa likheter och funnit att om man ger människor växtsteroler så lägger de sig emellan i kön när det blir dags att ta upp kolesterol ur tunntarmen. Kroppen är inte så noga utan släpper in en del av dessa växtsteroler och låter därmed en hel del ”äkta” kolesterol att passera vidare till ”nedre avloppet”. Självklart blir det då mindre kolesterol att transportera runt i blodomloppet vilket sänker behov och förekomst av lipoproteinerna (”transportfarkoster”) HDL och LDL.

Doktorn låter labbet mäta ”blodfetter” och rekommenderar ofta patienten att ”göra något åt sitt kolesterol”. Patienten gör det indoktrinering och reklam säger, LDL blir något lägre och unilever med Becel och Becel pro.activ tar åt sig en del av äran.

Det har skrivits hyllmeter, kanske hyllkilometer, i ämnet och med minst sagt förvirrande och motsägelsefulla slutsatser. För att påvisa att ett lägre ”kolesterol” är fördelaktigt för hälsan tar man vanligen till följande trick:

1) För personer som ännu ej råkat ut för någon hjärt- och kärlsjukdom är sannolikheten att obehandlad överleva den kommande 10-årsperioden eller dö under den av andra skäl än just hjärt- och kärlsjukdom mycket hög, kanske 98% (ett exempel, men inte osannolikt).

2) Om samma grupp människor ”sänker sitt kolesterol” ökar sannolikheten att överleva (med samma kriterier som ovan) till kanske 98,5%. Skillnaden marknadsförs som att dödligheten i hjärt- och kärlsjukdom minskar med 25% givet att man ”sänker sitt kolesterol”. Att den absoluta skillnaden är 0,5% är inget man ropar högt om.

3) Man rapporterar (numera) inte gärna hur den totala dödsrisken påverkas. Eftersom kolesterol är avgörande för isoleringen mellan nervbanor och en dominerande beståndsdel i hjärnan så är det inte att undra över att ”lågt/sänkt kolesterol” samvarierar med balansproblem, depression, aggressivt beteende, till och med självmord. Dessa kompenserar för och kan till och med öka den totala sjukligheten och dödsrisken något hos personer med ”lågt kolesterol”.

4) Man rapporterar (numera) inte gärna om cancer i samband med studier om ”lågt/sänkt kolesterol”.

Växtsteroler är alltså tillräckligt lika för att tränga sig emellan och finta bort ”äkta” kolesterol. Frågan är då vart dessa artfrämmande ämnen kan tänkas hamna? Intressant nog har unileverdietisten Latifa Lindberg valt ut en studie som vi kan använda som utgångspunkt: The effect of a low-fat spread with added plant sterols on vascular function markers: results of the Investigating Vascular Function Effects of Plant Sterols (INVEST) study.  (AJCN. First published ahead of print March 25, 2015 as doi: 10.3945/ajcn.114.102053.)

Background: Plant sterols (PSs) lower LDL cholesterol, an established risk factor for coronary artery disease (CAD). No direct evidence* is available supporting a reduced risk of CAD for foods with added PSs.
Min tolkning: Växtsteroler (PSs) sänker LDL, ansedd som en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom (CAD). Inga tecken stöder att risken för CAD sänks med tillsats av PSs i mat.

Notera att Unilever under många år har marknadsfört Becel och Becel pro.activ med växtsteroler som aktiv ingrediens för att ”(aktivt) sänka kolesterol”. Detta i kontrast till att studiens utgångspunkt är ”Inga tecken stöder att risken för CAD sänks med tillsats av PSs i mat.”

Objectives: This study was primarily designed to investigate the effect of a low-fat spread with added PSs on brachial artery endothelial function as measured by flow-mediated dilation (FMD). Second, effects on arterial stiffness, blood pressure, serum lipids, and plasma PS concentrations were investigated. We hypothesized that PSs would not worsen FMD but would rather modestly improve FMD.
Min tolkning: Studien utformades för att undersöka effekter av en lågfettsprodukt med tillsatta växtsteroler på specifika blodkärl. Utöver detta mättes blodtryck, kärlstyvhet, blodfetter och koncentrationer av växtsteroler i blodplasma. Hypotesen var att tillsats av växtsteroler inte försämrar kärlfunktioner utan hellre förbättra dem något.

Måttfullt hållen hypotes, ”…att tillsats av växtsteroler inte försämrar kärlfunktioner utan hellre förbättra dem något.”

Efter en inkörsperiod om 4 veckor gav man i ett dubbelblint och randomiserat försök 20 gram/dag av endera en obehandlad lågfettsprodukt till kontrollgruppen och med 3 gram växtsteroler till försöksgruppen. Studien omfattade 240 ”friska” personer med ”höga blodfetter” och pågick i 12 veckor. Prover togs före och efter försökstiden. 232 personer fullföljde, varav (endast**) 199 inkluderades i den statistiska bearbetningen.

PS intake did not affect FMD (+0.01 percentage points; 95% CI: 20.73, 0.75) compared with control. Measures of arterial stiffness (pulse wave velocity and augmentation index) and blood pressure were also not significantly changed compared with control. After PS intervention, LDL cholesterol significantly decreased on average by 0.26 mmol/L (95% CI: 20.40, 20.12) or 6.7% compared with control. Plasma sitosterol and campesterol concentrations significantly increased in the PS group up to on average 11.5 mmol/L and 13.9 mmol/L (expressed as geometric means), respectively.
Min tolkning: Växtsteroler påverkade inte kärlens blodflöden (FMD) jämfört med kontrollgruppen. LDL minskade statistiskt säkerställt med 0.26 mmol/L eller 6.7% jämfört med kontrollgruppen. Koncentrationer av sito- och camposterol ökade statistiskt säkerställt till 11,5 mmol/L respektive 13,9 mmol/L.

LDL är lipoproteiner som bland annat transporterar fetter, fettsyror och kolesterol i blodet då deras lösligheter i blodet är alltför låg. Kolesterolandelen i LDL är alltså långt mindre än LDL som helhet.

Conclusions: The intake of a low-fat spread with added PSs neither improved nor worsened FMD or other vascular function markers in hypercholesterolemic men and women. As expected, serum LDL cholesterol decreased, whereas plasma PSs increased after PS intake.
Min tolkning: Användning av växtsteroler i fettblandningar vare sig förbättrade eller försämrade blodflöden i kärl eller andra kärlfunktioner hos män och kvinnor med ”förhöjda blodfetter” medan koncentrationen i blodet ökade efter intag av växtsteroler.

Om 6,7% av LDL utgör 0,26 mmol/L så är ett slags medelvärde av LDL bland försökspersonerna ungefär 3,8 mmol/L. Om vi nu har två artfrämmande ”kolesterolsurrogat” om sammanlagt 11,5 + 13,9 = 25,4 mmol/L i blodet, var kan de då tänkas ta vägen? I USA anses LDL över 4,9 mmol/L vara ”Very high LDL level, corresponding to highest increased rates of symptomatic cardiovascular disease events.”

Jag rekommenderar alla nyfikna nördar att läsa studien, det är en redovisning av hur en omhuldad åsikt (”växtsteroler är nyttigt”) möter verkligheten och spelet sker alldeles intill mittlinjen utan några avgörande utfall. För övrigt kan det vara intressant att ta reda på vem som finansierar studien.***

*) Ordet evidence/evidens har olika betydelsevärden i vanligt språkbruk och i vetenskapliga sammanhang. Normalt uppfattar vi det som ”bevis”, något som leder till otvetydig sanning eller liknande. I studiesammanhang skall det tolkas i en betydligt mindre snäv synvinkel. Här gäller snarare att det betyder ”tecken på” eller liknande svävande innebörd. I min mening är ordvalet olyckligt då det ger sken av att vetenskapen är mycket närmare att avslöja ”sanningen” än man faktiskt är.

**) Ur båda grupperna uteslöts ett antal deltagare på grund av ”osannolika data”

Excluded Implausible data pointsUndrar just hur det kan komma sig att nästan 16% i behandlingsgruppen uteslöts på grund av osannolika data mot hälften i kontrollgruppen?

***) RTR, DF, WPK, UG, AG, CV, and EAT are employed by Unilever and HB was employed by Unilever at the time of study conduct; Unilever markets food products enriched with plant sterols. CK and FW are employed by Charite´ Research Organisation; this contract research organization executed the study with Unilever as sponsor.

 

LågGI mot högfiberkost för diabetiker typ 2

Publicerat: 2015-04-26 i Blodsocker, Diabetes typ 2, Fruktos, glukos, Glykogen, HbA1c, Hjärtsjukdom, Kolhydrater, Socker
Etiketter:, , , ,
0

Begreppet Glykemiskt Index, GI, myntades i början av 80-talet av David Jenkins, Toronto, som ett hjälpmedel för att bedöma kolhydraters inverkan på diabetiker typ 2 (sockersjuka). Trots sina uppenbara svagheter har måttet fått ett starkt genomslag även bland gemene man.

Clinical trials using antihyperglycemic medications to improve glycemic control have not demonstrated the anticipated cardiovascular benefits. Low–glycemic index diets may improve both glycemic control and cardiovascular risk factors for patients with type 2 diabetes but debate over their effectiveness continues due to trial limitations.

Min tolkning: Kliniska försök att förbättra blodsockerkontroll med medicinering har inte lett till förväntade fördelar vad gäller hjärt- och kärlsjukdom. Kost med lågt GI kan möjligen (may) förbättra både blodsocker kontroll och riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom för patienter med diabetes typ 2, men dess effektivitet ifrågasätts.

Källa: Effect of a Low–Glycemic Index or a High–Cereal Fiber Diet on Type 2 Diabetes A Randomized Trial – David Jenkins et al (JAMA 2008)

Diabetiker typ 2 (sockersjuka) har en nedsatt förmåga att använda glukos (blodsocker) som energiråvara. Alla kolhydrater byggs i huvudsak upp av tre monosackarider (enkla sockerarter), glukos, fruktos och galaktos (finns endast i mjölkprodukter). Alla har samma molekylära sammansättning av kol, väte och syre, men skiljer sig åt hur de är uppbyggda. Våra kroppar kan direkt använda glukosmolekyler, de båda andra först efter att de bearbetats i levern till glykogen/glukos och/eller fett.

Vi kan inte direkt använda sammansatta kolhydrater, di– och polysackarider. Till dessa hör vanligt vitt socker (glukos + fruktos), laktos (mjölksocker: glukos + galaktos), maltsocker (glukos + glukos) och stärkelse (polysackarider av glukoskedjor). Dessa måste först bearbetas i mag– och tarmkanalen innan de kan tas upp via tunntarmen eller bearbetas av tjocktarmens bakterier.

De som redan från början är monosackarider eller snabbt spjälkas till sådana är de som lättast tas upp. De mer sammansatta (s.k. komplexa kolhydrater), stärkelse, tar betydligt längre tid på sig. Till yttermera visso finns glukoskedjor som inga enzymer i tunntarmen rår på, fibrer. Det beror på att de fogas samman i ett annorlunda mönster som det krävs bakterier att bryta.

Ren glukos, maltsocker (från öl), rikt förgrenad stärkelse (amylopektin), vitt socker, mjölksocker och liknande absorberas snabbare än de flesta övriga och man kan mäta förhöjda halter av blodsocker redan inom några minuter. Vitt socker och mjölksocker ger ett lägre och mer utdraget blodsockersvar då hälften av deras monosackaridinnehåll (fruktos och galaktos) inte registreras av blodsockermätare och först måste metaboliseras i levern innan de blir glukos. Raka stärkelsekedjor, amylos, tar också lite längre tid då enzymerna bara kan angripa från ändarna och det tar längre tid.

All mat som innehåller kolhydrater kommer att påverka vårt blodsocker och det kan ske mycket snabbt som när det gäller glukos eller betydligt långsammare om det sker från ett livsmedel som har kvar ett skyddande fiberhölje runt sina kolhydrater som t.ex. fiberrika och obearbetade grönsaker. Mellan dessa ytterligheter ryms de som har stort innehåll av fruktos och galaktos samt stärkelse med raka glukoskedjor.

Dessa samband återspeglas i Glykemiskt Index, kolhydratdominerade livsmedels förmåga att höja blodsockret. Är GI lågt så tar det lång tid och om det är högt går det fort. Eftersom diabetiker typ 2 har nedsatt förmåga att använda glukos i blodet kan ett livsmedels GI ge tips om vad man i första hand bör undvika. Ett mer utvecklat mått, Glykemisk belastning (GL), tar dessutom hänsyn till hur mycket man äter. Den som äter ”kryddmängder” av något med högt GI påverkas totalt sett obetydligt jämfört med den som äter stora mängder av något med lägre GI. Vare sig GI eller GL tar hänsyn till att fruktos har betydligt större skadeverkan på kärl och HbA1c (glykerat blodprotein, ”långtidsblodsocker”) än glukos.

Åter till studien:

Den 6 månader långa studien bekräftar att lågGI-kost ger en något bättre blodsockerkontroll än en högfiberkost. Långtidsblodsockret (HbA1c) minskade med i genomsnitt 0.50% på en låg-GI-kost mot 0.18% på en högfiberkost*. Vill man vara enfaldigt positiv så kan man säga att lågGI är drygt (0,50/0,18) 2.7 gånger bättre än högfiberkost. Men om man skall vara uppriktig så är det inte mycket att komma med, den absoluta skillnaden är 0.32% och när jag jämför det med det högsta ”normala” HbA1c (6.0%) så utgör det en ynka 20-del! Riktigt så tydlig är man inte i studiens slutsats:

”In patients with type 2 diabetes, 6-month treatment with a low-glycemic index diet resulted in moderately lower HbA(1c) levels compared with a high-cereal fiber diet.”

Det mediokra resultatet beror av studiens förutsättningar. Det krävs inte särskilt stora medicinska och fysiologiska kunskaper för att räkna ut att en sjukdom som beror på att kroppens förmåga att hantera glukos (druvsocker) är beroende av mängden av detta ämne i maten. I denna studie åt lågGI-gruppen i medeltal 44E% och högfibergruppen 47.5E% vid studiens slut. Alla sockerkedjor (kolhydrater) bryts oundvikligen ner till sina enkla beståndsdelar och tas upp som glukos, fruktos och galaktos. Utan att känna deltagarnas mat i detalj går det inte att bedöma fördelningen mellan dessa tre enkla sockerarter.

Studien tar hänsyn till GL, kombinationen mellan GI och den faktiska mängden kolhydrater i födoämnet. Det ger en rättvisare bild av hur födoämnet påverkar blodsockrets maximalnivå, men den totala mängden som skall bearbetas är likafullt entydigt beroende av den mängd som finns i födan.

En svaghet är att det inte finns någon kontrollgrupp på ”vanlig kost”. Användningen av en högfiberkost beror på att ”We selected a high-cereal fiber diet treatment for its suggested health benefits…”. Dess antagna hälsofrämjande effekter?

Djupt inne i studien finns dolda ljuspunkter:

Jenkins - exkluderade ur studie

Bland de 75 högfiberdeltagarna (bilden ovan till vänster) uteslöts sammanlagt 8, 3 för att de behövde högre medicinering för sitt blodsocker, 3 för att de minskade! Av de 80 i lågGI-gruppen (till höger) uteslöts inte mindre än 23 stycken. Inte mindre än 13 minskade medicineringen medan 2 måste höja den. Enligt min mening är detta ett mycket viktigt utfall av försöket, långt viktigare än den mediokra skillnaden i HbA1c!

*) Det har mycket stor betydelse i vilken form kostfibrerna finns, tillsatta kostfibrer och sådana som gått igenom en raffineringsprocess har obetydlig inverkan i jämförelse med de som finns i sin naturliga form. Min plan är att återkomma med mina tankar om detta.

Metastudie visar att diabetikervård är tandlös

Publicerat: 2015-04-20 i Blodsocker, Blodtryck, Diabetes typ 2, Hjärtsjukdom, Kolhydrater, Metastudie
Etiketter:,
0

Inte bättre överlevnad med screening för diabetes 

Att testa friska personer med anlag för diabetes typ 2 leder inte till en bättre tioårsöverlevnad. Dock kan sjukdomsförloppet bromsas, enligt en ny forskningsöversikt.

Slutsatsen bygger på en genomgång av studier om diabetes typ 2 som har publicerats mellan åren 2008 och 2014. Bland annat visar resultatet från två långtidsuppföljningar att screening mot sjukdomen inte ledde till en bättre överlevnad efter tio år, jämfört med patienter som inte screenades.

Källa: Netdoktor.pro

Första tanken som fladdrar förbi är nog att man genom att skippa screening, provtagningar för att sålla fram personer med risk för eller i tid upptäcka diabetes under vardande, sparar pengar då den inte duger något till för att öka tioårsöverlevnaden.

Men metastudiens* utfall är en svidande kritik mot diabetikervården som helhet: Trots att screening sållar fram och presenterar de som löper påtaglig risk för framtida hälsoproblem så duger vården inte till att göra något substansiellt av kunskapen!

After 10 years of follow-up, type 2 diabetes screening is not associated with improved mortality rates, results of a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) review suggest. 

“Screening for type 2 diabetes mellitus could lead to earlier identification and treatment of asymptomatic diabetes, impaired fasting glucose (IFG), or impaired glucose tolerance (IGT), potentially resulting in improved outcomes,” emphasized Shelley Selph, MD, MPH, of Pacific Northwest Evidence-Based Practice Center and Oregon Health & Science University in Portland, and colleagues.

Min tolkning: Efter 10 års uppföljning finns inga samband mellan screening och förbättrad överlevnad. Screening kan leda till tidigare upptäckt och möjlig behandling av diabetes typ 2 som ännu ej ger symtom enligt Shelley Selph

Källa: The Clinical Advisor

Baserat på 16 studier fann man ett samband mellan att behandling av IFG (fasteblodsocker) eller IGT (konstaterad glukosintolerans) fördröjde diabetesutvecklingen. De flesta studier angående IFG eller IGT fann inga effekter på total dödlighet eller död i hjärt- och kärlsjukdom (CVD), men en livsstilsstudie visade en minskad risk för båda utfallen efter 23 år.

Artikeln i The Clinical Advisor avslutas med “More evidence is needed to determine the effectiveness of treatments for screen-detected diabetes,” concluded the scientists.

Min tolkning: Mer forskning krävs för att bestämma effektiviteten av behandlingar för diabetes som upptäcks genom screening.

Metaanalys av livsstilsstudiers påverkan på utveckling mot DM

                   Bilden: Flera studier har stora inre och yttre skillnader i utfall vilket tyder på att antingen deras hypoteser eller mätningar är behäftade med svagheter. Klicka på bilden om du vill förstora den.

Mina funderingar:

  • I traditionell behandling av diabetiker typ 2 sker vanligen en frikostig medicinbehandling. Om man söker uppgifter om var och ett av sådana preparat kommer deras effekter att höjas till skyarna, men i den verkliga världen och tillsammans ger de inga särskilda utfall.
  • Min hypotes är att mediciner behandlar symtomen, inte grundorsakerna. Att behandla höga blodsocker med mediciner tar inte bort dess negativa effekt utan flyttar dem från en till en annan ”plats”. Det är lite som att stoppa tiden genom att hålla fast klockans visare.

    Screening for Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force

*) En metastudie är en sammanställning av studier som uppfyller fastställda kriterier. Syftet är att undersöka deras sammanlagda styrka att stödja eller motsäga en uppställd hypotes. Inget ont sagt om metastudier i sig, men där de vanligen används är de enskilda ingående studiernas vetenskapliga värde tveksamt och inbördes motsägelsefyllda.

…gamla och dåliga alternativ…

Publicerat: 2015-04-11 i D-vitamin, Diabetes, Diabetes typ 2, Hjärtsjukdom, Kolesterol, Statiner, stroke
Etiketter:, , , ,
2

Säg att du vill köpa en begagnad motorcykel och vill ta reda på dess egenskaper för att inte gå på en nit. Första tanken är nog att söka reda på presentationer, artiklar och tester om den aktuella årsmodellen. Men då är frågan, hur givande är det? Gå till årsmodellen strax efter, där är det större chans att få veta vilka förbättringar man gjort av föregående modell, alltså dess svagheter, de du vill undvika.

Sak samma med mediciner, de senast introducerade höjs till skyarna och jämförs gärna med gamla och ”dåliga” alternativ.

Statins are the most commonly prescribed medication to lower cholesterol. They do not, however, reduce the risk of stroke and heart attack, and do increase the risk of development of type 2 diabetes. One study showed that statins increase the risk of type 2 diabetes by 46 percent. A new class of medication was found to be more effective than statins or any other ”bad” cholesterol-lowering agents available.

Källa: Diabetes In Control

När läkaren vill att du skall börja medicinera med statiner, berättar de då att de inte minskar risken för stroke och hjärtinfarkt samtidigt som de ökar risken för diabetes med 46%*?

Och detta är obetalbart ”…statiner eller andra ”dåliga” kolesterolsänkande preparat…”

HMG-CoA reduktaskedja
Statiner är HMG-CoA-reduktashämmare (finns långt upp i bilden ovan) och gör att allt längre ner i den normala händelsekedjan dämpas eller försvinner. Minns att molekylen kolesterol är utgångsmaterial för att bilda D-vitamin och könshormoner.

Jennifer G. Robinson. Efficacy and Safety of Alirocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events, New England Journal of Medicine. March 15, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1501031

*) 46% riskökning förefaller stor, men skall sättas i relation till den absoluta risken som kan vara låg att börja med. Som tumregel kan du utgå från att de som använder relativa risker i sina studier gör det för att små ändringar skall förefalla betydelsefulla.

Ökad mängd växtsteroler hos allvarligt hjärtsjuka

Publicerat: 2015-04-03 i CVD (hjärtsjukdom), Hjärtsjukdom, Kolesterol, Kort om studier, Statiner, Växtsteroler - fytosteroler
Etiketter:, ,
0

Unilever marknadsför Becel och liknande produkter med en antydan om att det är ”bra för hjärtat”. Flera av påståendena är okontroversiella. På en diskret fjärdeplats nämner man att ”Höga kolesterolvärden är inte bra för hjärthälsan.” Detta vanliga påstående ännu inte entydigt visat även om medicinindustrin gjort mängder av försök sedan 50-talet då metoder att mäta lipoproteiner i blodet blev tillgängliga.

”Över 45 studier har visat att Becel pro.activ aktivt sänker kolesterolvärdena. Becel pro.activ innehåller växtsteroler som enligt kliniska studier aktivt sänker kolesterolvärdet med 7-10 procent på bara 2-3 veckor, och genom att man övergår till en hälsosam kost och livsstil kan sänkningen bli hela 15 procent.”

Källa: Unilever

Unilever Becel växtsteroler

Utformningen av texten är roande: ”…aktivt sänker kolesterolvärdena…”. Varför använder man ordet aktiv? Antingen sänker Becel ”kolesterolet” och då är det per definition aktivt eller så gör det inte det och då är det inte aktivt. Min tro är att man tänker sig att kunderna skall uppfatta ”aktivt” som en väsentlig och positiv information trots att det är ett fullkomligt överflödigt ord, sannolikt PR-avdelningens bidrag.

Jag ifrågasätter inte att den som använder Becel pro.activ ”…sänker kolesterolvärdet med 7-10 procent på bara 2-3 veckor…”, det kan man säkert stödja med för ändamålet utvalda studier. ”…en hälsosam kost och livsstil…” bidrar dessutom med 5-8% även om man uttrycker det annorlunda.

Vad Unilever aldrig hävdar, vare sig här eller någon annanstans, är att Becel aktivt förbättrar hjärthälsan. Det vore ett mycket kraftfullt argument, värt miljarder på global basis. Och studierna är knappast så kostsamma, så det vore värt att satsa på, givet att det är sant.

Men där kommer den djefla verkligheten emellan.

Increased plant sterol deposition in vascular tissue characterizes patients with severe aortic stenosis and concomitant coronary artery disease.

Luister A, Schött HF, Husche C, Schäfers HJ, Böhm M, Plat J, Gräber S, Lütjohann D, Laufs U, Weingärtner O.
Min tolkning: Förhöjd avsättning av växtsteroler i kärlvävnad karakteriserar patienter med allvarlig aortaförträngning och åtföljande hjärtsjukdom.
Källa: Abstract via PubMed

 

Växtsteroler är växters motsvarighet till djurens och därmed även människans kolesterol. Nu gäller det molekylen kolesterol, inte lipoproteiner med beteckningar som VLDL, LDL eller HDL. Växtsteroler är inget som normalt förväntas förekomma i större mängder hos människor, eftersom de även hos intensiva grönsaksätare utgör bara små mängder av kosten. Enligt Unileverfilmen ovan motsvarar mängden växtsteroler från Becel på tre smörgåsar eller en av deras youghurtshots mängden i 150 äpplen, 210 morötter eller 425 tomater, knappast mängder som förknippas med en ”balanserad kost”.

Phytosterols are present in very small quantities in fruit and vegetables. The phytosterol content of plant sterol-enriched margarines (Benecol, Flora proactive etc) are higher by an order of magnitude of up to 841 times than the average vegetable.

Källa: Healthy Diets and Science

Min tolkning: Växtsterolkoncentrationen i Becel-liknande produkter kan vara mer än 841 gånger den i medelvegetabilien.

Unilever menar att växtsteroler ”filtrerar” och blockerar kolesterol från att lämna tarmen och överföras till blodet vilket illustreras i filmen. Något av detta kan kanske vara sant, men annat händer också eftersom växtsteroler återfinns i oväntat stora mängder i hjärtvävnad hos studiens deltagare som diagnosticerats med allvarliga kärlförträngningar och valts ut för klaffbyten. Min tro är att växtsteroler liknar kolesterol såpass att det slinker med in i blodbanan men där inte kommer till vettig användning och till slut avlagras, i detta fall i hjärtvävnaden.

Patients treated with statins were characterized by lower plasma cholesterol, cholestanol, and lathosterol concentrations. However, statin treatment did not affect the sterol concentrations in cardiovascular tissue.

Min tolkning: 68 av patienterna behandlades med statiner (”kolesterolsänkare”) medan 36 var obehandlade. De statinbehandlade hade lägre plasmakoncentrationer av kolesterol men det påverkade inte sterolkoncentrationen i hjärtvävnaden!

Jag tolkar ”sterolkoncentrationen” som summan av alla olika varianter av steroler inklusive växtsteroler som kommer från födan inklusive ”aktiva kolesterolsänkare” som Unilevers Becel.

Patients with concomitant CAD are characterized by increased deposition of plant sterols…

Min tolkning: Patienter med hjärtsjukdom karakteriseras av ökad avlagring av växtsteroler.

(Studiens försteförfattare) Luister concluded: ”Patients with concomitant coronary artery disease are characterized by increased deposition of plant sterols, but not cholestanol in aortic valve tissue. Moreover, patients with concomitant coronary artery disease were characterized by increased oxyphytosterol concentrations in plasma and aortic valve cusps”.

Alltid denna djefla verklighet!

Äldre inlägg
Senare inlägg